Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της διαχείρισης ασθενών με συμπτωματολογία αποφρακτικού τύπου από το κατώτερο ουροποιητικό (ΣΚΟ) συνεπεία καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΚΥΠ).
Οι σύγχρονες μέθοδοι επεμβατικής αντιμετώπισης της συμπτωματικής καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη περιλαμβάνουν πέντε κατηγορίες χειρουργικών επεμβάσεων για τις οποίες παρατίθενται οι τρέχουσες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.
1. Εκτομή του προστάτη
1α. Μονοπολική και διπολική διουρηθρική εκτομή του προστάτη
Σύσταση: ισχύει ισχυρή σύσταση (strong recommendation) εφαρμογής διπολικής (TURIS) ή μονοπολικής (TURP) διουρηθρικής εκτομής του προστάτη για τη θεραπεία μέτριου έως σοβαρού βαθμού συμπτωματολογίας αποφρακτικού τύπου ούρησης, σε άντρες με μέγεθος προστάτη 30-80 ml.
1β. Εκτομή του προστάτη με χρήση laser
Εκτομή με laser Holmium: με την ανάπτυξη της τεχνικής της εκπυρήνισης του προστάτη με λέιζερ Ολμίου η χρήση του ως εργαλείου εκτομής προστατικού ιστού δεν έχει θέση στους σύγχρονους αλγόριθμους θεραπείας.
Εκτομή του προστάτη με laser Tm:YAG
Σύσταση: ισχύει ασθενής σύσταση (weak recommendation) εφαρμογής της εκτομής του προστάτη με λέιζερ Θουλίου:Υττρίου-Αλουμινίου-Γρανάτη ως εναλλακτικής μεθόδου της διουρηθρικής προστατεκτομής.
1γ. Διουρηθρική τομή του προστάτη
Σύσταση: ισχύει ισχυρή σύσταση (strong recommendation) χρησιμοποίησης της διουρηθρικής διατομής του αυχένα κύστης για την αντιμετώπιση μέτριας έως σοβαρής ΣΚΟ/ΚΥΠ, σε άντρες με μέγεθος προστάτη < 30 ml χωρίς μέσο λοβό.
2. Εκπυρήνιση του προστάτη
2α. Ανοικτή προστατεκτομή
Σύσταση: ισχύει ισχυρή σύσταση (strong recommendation) διενέργειας ανοικτής προστατεκτομής για τη θεραπεία μέτριου έως σοβαρού βαθμού ΣΚΟ/ΚΥΠ, σε άντρες με μέγεθος προστάτη >80ml, ιδιαίτερα όταν δεν είναι διαθέσιμη η τεχνολογία με διπολική διαθερμία ή λέιζερ Holmium.
2β. Διπολική διουρηθρική εκπυρήνιση του προστάτη (B-TUEP)
Σύσταση: ισχύει ασθενής σύσταση (weak recommendation) εφαρμογής της διπολικής διουρηθρικής εκπυρήνισης του αποφρακτικού αδενώματος ως εναλλακτικής μεθόδου της διουρηθρικής εκτομής του προστάτη, σε άντρες με μέτρια έως σοβαρή ΣΚΟ/ΚΥΠ.
2γ. Εκπυρήνιση με χρήση laser Holmium - (HoLEP)
Σύσταση: ισχύει ισχυρή σύσταση (strong recommendation) εφαρμογής της τεχνικής λέιζερ Ho:YAG (HoLEP) ως εναλλακτικής στη διουρηθρική εκτομή του προστάτη ή την ανοικτή προστατεκτομή, για εκπυρήνιση του προστατικού αδενώματος σε άντρες με μέτριου έως σοβαρού βαθμού ΣΚΟ/ΚΥΠ
2δ. Εκπυρήνιση με χρήση laser Tm:YAG
Σύσταση: ισχύει ασθενής σύσταση (weak recommendation) εφαρμογής της μεθόδου εκπυρήνισης του προστάτη με λέιζερ Θουλίου:Υττρίου-Αλουμινίου-Γρανάτη ως εναλλακτικής της διουρηθρικής εκτομής του προστάτη, της διπολικής διουρηθρικής (TURIS) ή της εκπυρήνισης με laser Holmium, σε άντρες με μέτρια έως σοβαρή ΣΚΟ/ΚΥΠ καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.
2ε. Εκπυρήνιση με χρήση diode laser (DiLEP)
Σύσταση: ισχύει ασθενής σύσταση (weak recommendation) χρησιμοποίησης της μεθόδου εκπυρήνισης του προστάτη με διοδικό λέιζερ ως εναλλακτικής τεχνικής της διπολικής διουρηθρικής (TURIS) εκπυρήνισης ή της διπολικής διουρηθρικής εκτομής του προστάτη, σε άντρες με μέτρια έως σοβαρή ΣΚΟ/ΚΥΠ.
2στ. Τεχνικές εκπυρήνισης υπό διερεύνηση
-Ελάχιστα επεμβατική απλή προστατεκτομή
Η ελάχιστα επεμβατική απλή προστατεκτομή περιλαμβάνει τη λαπαροσκοπική απλή προστατεκτομή και τη ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική απλή προστατεκτομή και φαίνεται συγκρίσιμη με την ανοικτή προστατεκτομή ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια. Απαιτούνται όμως περαιτέρω μελέτες προκειμένου να τεκμηριωθεί με ακρίβεια η κλινική χρησιμότητα και η εφαρμοσιμότητα των δύο τεχνικών.
-Εκπυρήνιση με λέιζερ 532 nm («Πράσινου φωτός» - «Greenlight»)
Μέχρι σήμερα, δεν έχουν δημοσιευτεί αξιόπιστες μελέτες αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας και των λοιπών παραμέτρων κλινικής εφαρμοσιμότητας της μεθόδου αυτής.
3. Ατμοποίηση (εξάχνωση) του προστατικού ιστού (αδενώματος του προστάτη)
3α. Διπολική διουρηθρική ατμοποίηση του προστάτη
Σύσταση: ισχύει ασθενής σύσταση (weak recommendation) εφαρμογής της διπολικής ατμοποίησης του προστάτη ως τεχνικής εναλλακτικής της κλασικής διουρηθρικής προστατεκτομής (TURP) για τη χειρουργική αντιμετώπιση της μέτριου – σοβαρού βαθμού συμπτωματολογίας από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα (ΣΚΟ), σε άντρες με όγκο προστάτη 30-80 ml.
3β. Φωτοεκλεκτική εξάχνωση/ατμοποίηση του προστάτη με Greenlight laser
Συστάσεις: 1) ισχύει ισχυρή σύσταση (strong recommendation) για εφαρμογή της τεχνικής φωτοεξάχνωσης του προστάτη με χρήση λέιζερ καλίου-τιτανυλ-φωσφορικού (KTP, 80-W /120 W/ 180 W 532-nm) ως εναλλακτικής της διουρηθρικής εκτομής (TURP), σε άντρες με μέτριου έως σοβαρού βαθμού ΣΚΟ και όγκο αδενώματος 30-80 ml, 2) ισχύει ασθενής σύσταση (weak recommendation) εφαρμογής της τεχνικής φωτοεξάχνωσης του προστάτη με χρήση λέιζερ τριβορικού λιθίου (LBO 80 W) ή καλίου-τιτανυλ-φωσφορικού (KTP 120 ή 180 W) για τη θεραπεία ασθενών που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική θεραπεία με όγκο προστάτη < 80 ml.
3γ. Τεχνικές εξάχνωσης / ατμοποίησης υπό διερεύνηση
Εξάxνωση/ατμοποίηση του προστάτη με διοδικό λέιζερ (diode laser)
Η εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων και συστάσεων για τη χρήση του περιορίζεται από τον μικρό αριθμό και τη χαμηλή ποιότητα των διαθέσιμων μελετών. Ω εκ τούτου η αποτελεσματικότητα της τεχνικής χρήζει περαιτέρω συστηματικής διερεύνησης πριν την ευρεία κλινική εφαρμογή της.
4. Εναλλακτικές τεχνικές αφαίρεσης του προστατικού αδενώματος
4α. Διουρηθρική θεραπεία με μικροκύματα (Transurethral Microwave Therapy)
Θεωρείται ασφαλής επέμβαση με πολύ μικρό ποσοστό επιπλοκών, που δεν απαιτεί παραμονή σε θεραπευτικό κέντρο. Η ισχύουσα σύσταση (ασθενής και υπό όρους) είναι ότι «θα μπορούσε» να χρησιμοποιηθεί σε μέτριου βαθμού διόγκωση του προστάτη όμως, οι μεταγενέστερες τεχνολογικές εξελίξεις στο πεδίο των ελάχιστα επεμβατικών την έχουν σταδιακά περιθωριοποιήσει.
4β. Διουρηθρική αφαίρεση προστάτη με ραδιοσυχνότητες (Trans Urethral Needle Ablation -ΤUNA)
Σήμερα, δεν ισχύει σύσταση εφαρμογής της μεθόδου.
4γ. Αφαίρεση προστατικού ιστού με ρομποτικά καθοδηγούμενη υδροβολή (Aquablation) – ( Robotic Waterjet Treatment : σύστημα AQUABEAM©)
Συστάσεις: 1) ισχύει ασθενής σύσταση (weak recommendation) για την εφαρμογή της μεθόδου ρομποτικής θεραπείας με υδροβολή (Aquablation) ως εναλλακτικής θεραπείας της διουρηθρικής προστατεκτομής (TURP), σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρού βαθμού συμπτωματολογία ούρησης και όγκο προστάτη 30-80 ml, 2) ισχύει ισχυρή σύσταση (strong recommendation) προεγχειρητικής ενημέρωσης των ασθενών για την πιθανότητα μετεγχειρητικής αιμορραγίας, την έλλειψη δεδομένων μακροχρόνιας παρακολούθησης καθώς και το γεγονός ότι η μέθοδος παραμένει υπό διερεύνηση.
4δ. Εμβολισμός της προστατικής αρτηρίας
Συστάσεις: 1) ισχύει ασθενής σύσταση (weak recommendation) διενέργειας εμβολισμού της προστατικής αρτηρίας σε άντρες με μέτρια έως σοβαρή ΣΚΟ, που επιθυμούν ελάχιστα επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές και αποδέχονται υποδεέστερη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τη διουρηθρική εκτομή του προστάτη, 2) ισχύει ισχυρή σύσταση (strong recommendation) διενέργειας της επέμβασης σε εξειδικευμένες νοσηλευτικές μονάδες, που διαθέτουν διεπιστημονική ομάδα συνεργαζόμενων ουρολόγων και επεμβατικών ακτινολόγων για την επιλογή των κατάλληλων ασθενών πο οποίοι θα πρέπει να συγκατατίθενται μετά από ενημέρωσή τους για το ότι ο εμβολισμός της προστατικής αρτηρίας παραμένει θεραπευτική επιλογή υπό μελέτη.
4ε. Εναλλακτικές τεχνικές αφαίρεσης υπό διερεύνηση
Θερμική θεραπεία του προστάτη με υδρατμούς (ατμοθεραπεία): το σύστημα REZUM©
Συστάσεις: 1) Ισχύει μέτριας ισχύος σύσταση (χαμηλό επίπεδο υποστηρικτικών αποδεικτικών στοιχείων) της διενέργειας ατμοθεραπείας ως θεραπευτικής επιλογής για ασθενείς με αποφρακτική διόγκωση προστάτη μεγέθους 30-80cc, 2) ισχύει ασθενής σύσταση (σύσταση υπό όρους) της θεραπείας ως επιλογής για ασθενείς που επιθυμούν διατήρηση της στυτικής και εκσπερματιστικής λειτουργίας καθώς, σε σύγκριση με άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, η ατμοθεραπεία έχει μεγαλύτερη πιθανότητα προφύλαξης της σεξουαλικής λειτουργίας.
5. Μη αφαιρετικές τεχνικές
5α. Μηχανική διάταση της προστατικής ουρήθρας (Prostatic Urethral Lift) : το σύστημα UROLIFT©
Σύσταση: ισχύει ισχυρή σύσταση (strong recommendation) διάτασης της προστατικής ουρήθρας με το σύστημα Urolift© σε άντρες με ΣΚΟ που επιθυμούν διατήρηση της εκσπερμάτισης και με μέγεθος προστάτη <70ml, χωρίς μέσο λοβό.
5β. Ενδοπροστατική έγχυση ουσιών
Σύσταση: ιαχύει ισχυρή σύσταση (strong recommendation) να μην εφαρμόζεται η ενδοπροστατική θεραπεία με ενέσεις (κυρίως αλλαντοτοξίνης-Α/BOTOX) σε ασθενείς με συμπτωματική αποφρακτική διόγκωση προστάτη.
5γ. Μη αφαιρετικές τεχνικές υπό διερεύνηση
Σύστημα iTIND©
Το iTIND© αποτελεί προσωρινά εμφυτευόμενη συσκευή σχεδιασμένη για την αναδιαμόρφωση του αυχένα της ουροδόχου κύστης και της προστατικής ουρήθρας. Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που το συγκρίνουν με τεχνικές αναφοράς βρίσκονται σε εξέλιξη και ως εκ τούτου, προς το παρόν, δεν έχουν εκδοθεί ασφαλείς συστάσεις για την κλινική εφαρμογή του.
ΕΠΕΞΗΓΗΣΕΙΣ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ:
•Ισχυρή: βασίζεται σε κλινικές μελέτες καλής ποιότητας (πολυκεντρικές, τυχαιοποιημένες) που συνεχώς επανεκτιμούν τη συγκεκριμένη οδηγία.
•Ασθενής: σύσταση παρά την έλλειψη κλινικών μελετών καλής ποιότητας.
ΒΑΣΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
-EAU Guidelines on the management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO): European Association of Urology 2022
-Guideline on the Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: American Urological Association 2021 (Approved by the AUA Board of Directors August 2021)
