Χειρουργική Θεραπεία Σκολίωσης Ενηλίκων

Η εκτίμηση και η αντιμετώπιση των ενηλίκων με παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ.), έχουν σημει­ώσει ραγδαία βελτίωση την τελευταία δεκαετία. Οι συνεχώς αυξανόμενες πληροφορίες σχετικά με τη φυσική ιστορία και την εξέλιξη της σκολίωσης των ενηλίκων, όπως επίσης και η καλύτερη γνώ­ση των βιολογικών φαινομένων που προάγουν τη διαδικασία της σπονδυλοδεσίας επι­τρέπουν στο χειρουργό της σπονδυλικής στήλης να αντιμετωπίσει καλύτερα αυτή την κατηγορία των ασθενών. Η επιτυχής εκτίμη­ση και αντιμετώπιση του προβλήματος αυτών των ασθενών παραμένει μεγάλη πρόκληση.

Είναι γνωστό ότι η σκολίωση, η οποία δεν αντιμετωπίζεται χειρουργικά, οδηγεί σε επώ­δυνη οστεοαρθρίτιδα της σπονδυλικής στήλης, σε προοδευτική επιδείνωση της δυσμορ­φίας, σε σπονδυλική στένωση με ριζιτικά φαινόμενα, σε μυϊκή κόπωση, οφειλόμενη σε α­στάθεια κατά το οβελιαίο και μετωπιαίο επίπεδο και σε ψυχολογικά προβλήματα του α­σθενούς λόγω της αντιαισθητικής εμφάνισής του. Ο ακριβής καθορισμός του πόνου, της ανικανότητας και του αισθητικού αποτελέσματος είναι δύσκολο να τεθούν υπό σύγκριση ανάμεσα στις ομάδες των ασθενών αυτών. Αυτοί οι παράγοντες, όταν αντιπαρατίθενται με το ποσοστό χειρουργικών επιπλοκών των επεμβάσεων των ενηλίκων συγκρινόμε­νο με το αντίστοιχο των εφήβων, κάνουν την απόφαση της χειρουργικής επεμβάσεως α­κόμη πιο δύσκολη.

Με την ε­πιδείνωση της σκολίωσης αυξάνεται αναλογικά η έντα­ση της οσφυαλγίας. Η συχνότητα της οσφυαλγίας κυμαί­νεται από 40% έως 90% και η συχνότητα της επώδυνης σπονδυλικής παραμόρφωσης κυμαίνεται μεταξύ 60% και 80%.

Η αιτιολογία του άλγους είναι πολυπαραγοντική. Μπο­ρεί να προκαλείται από τη μυική κόπωση, την αστάθεια του κορμού, την αρθρίτιδα των σπονδυλικών διαρ­θρώσεων και την εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων.

Αν και η συχνότητα της οσφυαλγίας είναι περίπου η ίδια στους α­σθενείς με σκολίωση ενηλίκων με την αντίστοιχη του γε­νικού πληθυσμού, μελέτες έδειξαν ότι το άλγος στους σκολιωτικούς ασθενείς είναι μεγαλύτερο και πιο επίμο­νο. Επιπροσθέτως με την οσφυαλγία, οι σκολιωτικοί α­σθενείς έχουν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης συμπτω­μάτων σπονδυλικής στένωσης και ριζιτικού άλγους λόγω οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων της Σ.Σ. και στροφικού υπεξαρθρήματος, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε πίεση ή ακόμη και σε εξελκυσμό των νευρικών ριζών.

Τέλος, πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπ’ όψιν η ψυχολογι­κή επιβάρυνση των ατόμων αυτών λόγω τόσο της χρο­νιότητας τον άλγους όσο και του αντιαισθητικού χαρα­κτήρα της παραμόρφωσης. Σε ένα σύγχρονο κόσμο ό­που η εξωτερική εμφάνιση και η υγεία του ατόμου παί­ζουν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο για την κοινωνική απο­δοχή και επαγγελματική καταξίωσή του, είναι φανερό πό­σο αρνητικά θα επηρεάσει την ψυχολογία του μια τέτοι­ου είδους παραμόρφωση. Οι έφηβοι με ιδιοπαθή σκο­λίωση έχουν εμφανίσει αυξημένη συχνότητα τάσεων αυ­τοκτονίας. Τι συμβαίνει λοιπόν με τα ήδη επιβαρυμένα ψυχολογικά παιδιά όταν γίνουν ενήλικες με επιπρόσθε­το άλγος από τις αναπόφευκτες εκφυλιστικές αλλοιώσεις και τη συνεχώς επιδεινούμενη παραμόρφωση, δεν είναι ακόμη γνωστό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Συντηρητική Θεραπεία

Ένδειξη συντηρητικής θεραπείας έχουν οι ασθενείς, οι οποίοι δεν μπορούν να υποβληθούν σε εκτεταμένη επανορθωτική χειρουργική επέμβαση. Συστήνεται πρόγραμμα φυσικής αποκατά­στασης, το οποίο περιλαμβάνει βελτίωση της ζωτικής χω­ρητικότητας των πνευμόνων, ενδυνάμωση του μυϊκού συστήματος και κι­νησιοθεραπεία για την αύξηση της ευλυγισίας του κορ­μού και του εύρους κίνησης των αρθρώσεων.

Η εναπό­θεση θερμών επιθεμάτων, η χρήση μη ναρκωτικών α­ναλγητικών και η εφαρμογή κηδεμόνα στήριξης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.) απαλύνουν τα επώδυνα συμπτώματα, χωρίς ό­μως να αναχαιτίζουν την επιδείνωση των κυρτωμάτων.

Οι ενέσεις κορτικοστεροειδών στα σημεία πίεσης των νευ­ρικών ριζών, στις σπονδυλικές διαρθρώσεις και οι ε­πισκληρίδιες εγχύσεις στεροειδών έχουν αποδειχθεί α­νακουφιστικές στο πλαίσιο της συντηρητικής θεραπείας.

Χειρουργική Θεραπεία

Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν ένδειξη χειρουργικής α­ντιμετώπισης κατατάσσονται σε 2 κατηγορίες:

1. Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης για τους νέ­ους ασθενείς με σκολίωση ενηλίκων (περίπου 40 ε­τών) περιλαμβάνουν:

1. Θωρακικά κυρτώματα μεγαλύτερα των 50-60 μοιρών με χρό­νιο άλγος που δεν υφίεται με τη συντηρητική αντιμε­τώπιση.
2. Σημαντικού βαθμού παραμόρφωση, η οποία δεν είναι αποδεκτή από τον ασθενή.

2. Οι ασθενείς άνω των 50 ετών είναι πιο πιθανό να πα­ραπονούνται για τα ακόλουθα, τα οποία αποτελούν εν­δείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης:

1. Αντικειμενική (δια μετρήσεων) επιδείνωση των κυρ­τωμάτων με αστάθεια στο οβελιαίο και μετωπιαίο στο επίπεδο.

   

   Είκ 1: Προσθιοπίσθιες ακτινογραφίες της θωρακο-οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Παρατηρείται σταθερή και σημαντική επιδείνωση του σκολιωτικού κυρτώματος από την ηλικία των 37 ετών (38°) εώς 64 ετών (85°). Η πάσχουσα ελάμβανε μεγάλη ποσότητα αναλγητικών και υποβαλλόταν σε συνεχή φυσιοθεραπευτική αγωγή, χωρίς καμία βελτίωση των συμπτωμάτων της.

2. Οσφυαλγία, ριζιτικό άλγος ή συμπτωματολογία σπον­δυλικής στένωσης που σχετίζεται με τα οσφυϊκά κυρ­τώματα.

3. Σημαντική μείωση της πνευμονικής ζωτικής χωρητι­κότητας, η οποία δεν είναι απόρροια υποκείμενης πνευ­μονικής νόσου.

Είκ 2: (α,β) Προεγχειρητικές ακτινογραφίες της Σ.Σ. Προσθιοπίσθια και πλάγια, σε όρθια στάση.
Παρατηρείται ύπαρξη μεγάλης σκολιώσεως και κυφώσεως η οποίες έχουν οδηγήσει σε πλήρη αστάθεια και ανισορροπία του κορμού.
(γ,δ) Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες της Σ.Σ. Προσθιοπίσθια και πλάγια, σε όρθια στάση.
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση της ισορροπίας του κορμού της και την εξάλειψη της παραμορφώσεως της Σ.Σ. Για το σκοπό αυτό έγινε σπονδυλοδεσία από τον 3ο  θωρακικό σπόνδυλο μέχρι τα λαγόνια οστά.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Οι ασθενείς κινητοποιούνται σε διάστημα 24 ή 48 ω­ρών μετά τη χειρουργική επέμβαση ανάλογα με την έ­νταση του άλγους. Τις πρώτες 24 μετεγχειρητικές ώρες η αναλγησία είναι μεγάλη και γίνεται μέσω επισκληρίδιας αντλίας έγ­χυσης μορφίνης. Στη συνέχεια και για μερικές ημέρες η αναλγησία γίνεται ενδοφλεβίως και ως το τέλος της πρώτης μετεγχειρητικής εβδομάδας δίνεται από το στόμα.

Αποφεύγονται τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, διότι ενο­χοποιούνται για καθυστέρηση της πώρωσης. Χορηγείται προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή 1 ώρα προεγχειρητικά, διεγχειρητικά (μία ή δύο δόσεις φαρμάκων) και συνεχίζεται για 36 έως 48 ώρες μετεγχειρητικά.

Αντιπηκτική α­γωγή συστήνεται σε όλους τους ασθενείς για περίοδο 6 εβδομάδων.

Οι ασθενείς εξέρχονται του νοσοκομεί­ου στις 7 με 10 ημέρες μετεγχειρητικά. Η επανεξέταση γίνεται μετά από 2 και 6 μήνες, όπως και μετά από 1 και 2 χρόνια μετεγχειρητικά.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ - ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Τα αποτελέσματα από τη χειρουργική διόρθωση της σκολίωσης ενηλίκων είναι ιδιαίτερα ικανοποιητικά την τε­λευταία δεκαετία.

Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία το άλγος πο­λύ σπάνια εξαλείφεται πλήρως. Ωστόσο, το περιοχικό άλ­γος είναι σύνηθες σε σύνθετες επεμβάσεις, με ποσοστό που κυμαίνεται από 5% έως 15%.

Η  λοί­μωξη από επιπλοκές είναι κυμαινόμενη, μετα­ξύ 1 και 8%.

Τραυματισμός των νεύρων αναφέρεται στο 1-5% των περιπτώσεων. Υψηλός κίνδυνος πρό­κλησης νευρολογικών διαταραχών διεγχειρητικά ενέχε­ται στις περιπτώσεις συνδυασμένων προσθιοπίσθιων επεμβάσεων, σε περιπτώσεις σημαντικού μεγέθους άκα­μπτων κυρτωμάτων, καθώς και σε περιπτώσεις υπερβο­λικής κύφωσης.

Το ποσοστό αυτό έχει μειωθεί σημαντικά χάρη στο σύστημα πλοήγησης και στη νευροπαρακολούθηση:

1. Οι κοχλίες τοποθετούνται υπό ακτινοσκόπηση, είτε ακόμα καλύτερα υπό την καθοδήγηση του συστήματος O-ARM, το οποίο διαθέτει το Θεραπευτήριο Metropolitan. Με το σύστημα αυτό ελέγχεται σε πραγματικό χρόνο η θέση και η πορεία των κοχλιών μέσα στον σπόνδυλο, απομακρύνοντας τον κίνδυνο τραυματισμού νεύρων, αγγείων ή εσωτερικών οργάνων.
2. Η νευροπαρακολούθηση παρέχει τη δυνατότητα διαρκούς ελέγχου της ακεραιότητας των νεύρων και του νωτιαίου μυελού κατά τους διενεργούμενους χειρισμούς για τη διόρθωση της σκολιωτικής και κυφωτικής παραμόρφωσης, καθώς και από τους τοποθετούμενους κοχλίες στους σπονδύλους.

Εάν με τη χειρουργική διόρθωση επιτευχθεί ισορρο­πία σε μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο και αυτή διατη­ρηθεί με στέρεα σπονδυλοδεσία, τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά.

Η διόρθωση των κυρτω­μάτων κυμαίνεται στο 30-60% και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη φύση του κυρτώματος, την ελαστικότητά του και τη χειρουργική τεχνική που χρησιμοποιήθηκε. Πάντως, είναι ενθαρρυντικό ότι το ποσοστό των ικανο­ποιημένων ασθενών είναι σε γενικές γραμμές υψηλό και αγγίζει το 90%.

Σε ασθενείς πάνω από 40 ετών που υ­ποβλήθηκαν σε μείζονες επανορθωτικές επεμβάσεις, το ποσοστό ικανοποίησης άγγιζε το 81% και είχαν σημα­ντική πρόοδο σε πολλούς τομείς λειτουργικών ικανοτή­των. Σε μία μελέτη έγινε σύγκριση των αποτελεσμάτων 80 ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβα­ση και 30 ασθενών οι οποίοι την αρνήθηκαν και αντιμετωπί­στηκαν συντηρητικά. Σε παρακολούθηση με μέσο όρο τα 5 χρόνια, ανα­φέρεται ότι οι χειρουργημένοι ασθενείς είχαν σημαντική μείωση του άλγους και της κόπωσης, ενώ ήταν σαφής η βελτίωση της εικόνας του εαυτού τους και της επέκτασης των λειτουργιών τους σε καθημερινή βάση σε σχέση με τους μη χειρουργημένους ασθενείς. Στα ίδια συμπερά­σματα καταλήγουν και άλλοι ερευνητές.

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε σπονδυλοδεσία και του ιερού οστού λόγω επιδείνωσης του κυρτώματος ή άλ­γους έχουν επίσης υψηλό ποσοστό ικανοποιητικών απο­τελεσμάτων. Σε μια σειρά ασθενών τα αποτελέσματα εί­ναι καλά σε ποσοστό 93%, με προϋποθέσεις τη στέρεα σπονδυλοδεσία και την αποκατάσταση της οσφυϊκής λόρ­δωσης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με σκολίωση ε­νηλίκων απαιτεί προσεκτική εκτίμηση αυτών και ακριβή προεγχειρητικό σχεδιασμό. Οι τεχνικές της διόρθωσης των παραμορφώσεων σε οβελιαίο και μετωπιαίο επίπε­δο είναι ιδιαίτερα απαιτητικές.
Επιπρόσθετα, το ποσοστό και ο τύπος των επιπλοκών που εμφανίζονται σε αυτές τις επεμβάσεις διαφέρουν από εκείνα των επεμβάσεων σε εφήβους ασθενείς.

Πρωταρχικός στόχος της επανορθωτικής επέμβασης είναι η επίτευξη της ισορροπίας των διορθωμένων επι­πέδων και η στέρεα σπονδυλοδεσία αυτών.

Εικ. 3: α. Προεγχειρητική και β. Μετεγχειρητική φωτογραφία της στάσης του σώματος (πριν και μετά τη διορθωτική χειρουργική επέμβαση). Καθοριστικό σημείο για την επιτυχή χειρουργική αντιμετώπιση της σκολιωτικής παραμόρφωσης του ενήλικα είναι η αποκατάσταση της οβελιαίας ισορροπίας του σώματος.

Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν από 6 έως 12 μήνες για να συ­νέλθουν από αυτές τις επεμβάσεις και η πλήρης αποκα­τάσταση θα ολοκληρωθεί γύρω στα 2 χρόνια. Τελικά, η κατάλληλη επιλογή των ασθενών είναι κριτικής σημασίας για την επιτυχή έκβαση των αποτελεσμάτων αυτού του εί­δους των χειρουργικών επεμβάσεων.