Το μέλλον της χειρουργικής της σπονδυλικής στηλης

Οι παθήσεις της σπονδυλικής στήλης αποτελούν ένα επιστημονικό πεδίο έρευνας και θεραπευτικών εφαρμογών που εξελίσσεται ραγδαία τα τελευταία χρόνια. Με τη διεύρυνση της γνώσης και τη βοήθεια της τεχνολογίας έχουν αναπτυχθεί νεότερες τεχνικές και σύγχρονα υλικά που συμπληρώνουν ή αντικαθιστούν πλέον την κλασική θεραπευτική αντιμετώπιση.

Έτσι, προστίθενται περισσότερα όπλα στη φαρέτρα του χειρουργού σπονδυλικής στήλης και προσφέρονται καλύτερα αποτελέσματα στους ασθενείς. Η σύγχρονη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης είτε αφορά σε ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές είτε σε εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις, π.χ. διόρθωση μεγάλων παραμορφώσεων, έχει τα χαρακτηριστικά της μεγαλύτερης ασφάλειας, της ελαχιστοποίησης του με- τεγχειρητικού πόνου, της άμεσης μετεγχειρητικής κινητοποίησης χωρίς τη χρήση εξωτερικών κηδεμόνων, της μικρότερης νοσηλείας και της ταχείας ανάρρωσης.

Ιδιαίτερα σημαντικές εξελίξεις υπάρχουν στην αντιμετώπιση των οστικών μεταστάσεων από κακοήθεις όγκους στη σπονδυλική στήλη. Η θερμική εκτομή με ραδιοσυχνότητες των οστικών μεταστάσεων στη σπονδυλική στήλη, με χειρουργική τεχνική μικρής παρεμβατικότητας (OS TEOCOOL TM, RadioFrequency minimal invasive thermal ablation) (Εικ. 1) είναι μια πρωτοποριακή τεχνική που εφαρμόζεται στον ελλαδικό χώρο μόνο στο Θεραπευτήριο Metropolitan. Πρόκειται για νέα τεχνική αντιμετώπισης των οστικών μεταστάσεων στη σπονδυλική στήλη, που έρχεται να συμπληρώσει κενά ή αδυναμίες, τα οποία εμφανίζει η κλασική ακτινοθεραπευτική προσέγγιση.

OS TEOCOOL TM, RadioFrequency minimal invasive thermal ablation

Εικόνα 1. Ο εξοπλισμός του OS TEOCOOL TM, RadioFrequency minimal invasive thermal ablation, όπως είναι εγκατεστημένος στη χειρουργική αίθουσα.

Το OS TEOCOOL TM μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους τύπους των οστικών μεταστάσεων (οστεοβλαστικές και οστεολυτικές), ακόμη και σε ακτινοάντοχους όγκους, όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί ακτινοθεραπεία (όπως οι μεταστάσεις από μελάνωμα, θυρεοειδή, παχύ έντερο ή νεφρό), χωρίς μάλιστα τις πιθανές επιπλοκές της ακτινοθεραπείας (συστηματικές αιματολογικές επιπλοκές, μετακτινική μυελίτιδα ή δερμτίτιδα κ.λπ.). Το OS TEOCOOL TM εφαρμόζεται με διαδερμική τεχνική μικρής παρεμβατικότητας, για την οποία δεν απαιτείται γενική αναισθησία, ούτε ο ασθενής χρειάζεται να διακόψει προηγουμένως τη φαρμακευτική χημειοθεραπευτική του αγωγή
(Εικ. 2). Επιτυγχάνεται η θερμική εκτομή του μεταστατικού όγκου, με αποτέλεσμα ταχεία ανταπόκριση στον πόνο (95% των ασθενών αναφέρουν σημαντική ανακούφιση, ήδη από τη δεύτερη εβδομάδα, καθώς και σημαντική μείωση στη χρήση οπιοειδών αναλγητικών), ενώ έχει βρεθεί και σημαντική μείωση στην πιθανότητα επέκτασης της μεταστατικής νόσου (μόλις στο 3,2% κίνδυνος επέκτασης, ανά επίπεδο βλάβης). Φυσικά, η θερμική εκτομή του μεταστατικού όγκου μπορεί να συνδυαστεί και με άλλες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές, όπως κυφοπλαστική ή διαδερμική σπονδυλοδεσία, όπου υπάρχει ανάγκη.

Σχηματική και ακτινοσκοπική απεικόνιση της διαδερμικής θερμικής εκτομής οστικών μεταστάσεων της σπονδυλικής στήλης

Εικόνα 2. Σχηματική και ακτινοσκοπική απεικόνιση της διαδερμικής θερμικής εκτομής οστικών μεταστάσεων της σπονδυλικής στήλης με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων.

Μιλώντας για τις παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, θα μπορούσαμε να αναφέρουμε ότι συχνότερες είναι η σκολίωση και η κύφωση. Όταν κοιτάζουμε τη σπονδυλική στήλη από πίσω, φυσιολογικά είναι ίσια, ενώ από το πλάι παρατηρούμε τα φυσιολογικά κυρτώματα στην αυχενική, στη θωρακική και στην οσφυϊκή μοίρα, με τα οποία επιτυγχάνεται η καλύτερη ισορροπία του σώματος κατά την όρθια στάση.

Η σκολίωση είναι μια τρισδιάστατη παραμόρφωση, με κύριο χαρακτηριστικό την ανάπτυξη πλάγιων κυρτωμάτων στη σπονδυλική στήλη που προκαλούν ασυμμετρία του κορμού. Η σκολίωση μπορεί να πρωτο εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, από τα βρέφη μέχρι τους ηλικιωμένους, με διαφορετική αντιμετώπιση κάθε φορά.

Σε παιδιά και εφήβους η σκολίωση είναι συνήθως ιδιοπαθής (δηλαδή αγνώστου αιτιολογίας), ενώ στους ενήλικες είναι εκφυλιστικής αιτιολογίας. Σπανιότερα, η ανάπτυξη σκολίωσης μπορεί να σχετίζεται με άλλα αίτια, όπως συγγενείς ανωμαλίες (Εικ. 3) και σύνδρομα, νευρομυϊκές παθήσεις, σημαντική ανισοσκελία, νοσήματα που προκαλούν δομικές αλλοιώσεις στους σπονδύλους (κατάγματα, όγκοι, φλεγμονές) κ.ά. και είναι απαραίτητο κατά την αρχική εξέταση να αποκλειστούν από τον ιατρό.

Ασθενής ηλικίας 11 ετών με συγγενή σκολίωση, πριν και 4 ημέρες μετά από τη χειρουργική της διόρθωση.

Εικόνα 3. Ασθενής ηλικίας 11 ετών με συγγενή σκολίωση, πριν και 4 ημέρες μετά από τη χειρουργική της διόρθωση. Με τις σύγχρονες τεχνικές επιτυγχάνεται ασφαλής και σχεδόν πλήρης διόρθωση της παραμόρφωσης, με τη χρήση του ελάχιστου δυνατού ξένου υλικού.

Η ιδιοπαθής εφηβική σκολίωση αφορά στο 2% των εφήβων και είναι συχνότερη στα κορίτσια. Η εξέλιξή της εξαρτάται από πολλές παραμέτρους και είναι σημαντικό να αξιολογείται το δυναμικό ανάπτυξης που απομένει σε κάθε περίπτωση μετά την αρχική της διάγνωση. Παρ’ όλο που κατά την εμφάνισή της η σκολίωση δεν αποτελεί νόσο με την κλασική έννοια, μπορεί δυνητικά, ξεπερνώντας κάποια επίπεδα, να αποτελέσει κοσμητικό πρόβλημα ή αίτιο πόνου στην ενήλικο ζωή, ενώ σε πολύ μεγάλες παραμορφώσεις, όπου επηρεάζονται τα ζωτικά όργανα του θώρακα, αίτιο καρδιοαναπνευστικής ανεπάρκειας. Για τον λόγο αυτόν, η σωστή αρχική αξιολόγηση, η συστηματική παρακολούθηση και η έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση είναι πολύ σημαντικές και απαιτούν μεγάλη εξειδίκευση.

Η θεραπεία της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης με τον διορθωτικό κηδεμόνα είναι μια πολύ διαδεδομένη προσέγγιση εδώ και δεκαετίες, ιδιαίτερα στη χώρα μας, ενώ έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος στον σχεδιασμό και στην κατασκευή των κηδεμόνων. Η θεραπευτική εφαρμογή διορθωτικού κηδεμόνα έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν αρχίζει νωρίς σε μικρές παραμορφώσεις (early bracing) και σε παιδιά που δεν έχουν φθάσει στη σκελετική ωρίμανση. Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία με τον κηδεμόνα έχει ως βασικό στόχο τη συγκράτηση της παραμόρφωσης στα αρχικά επίπεδα και απαιτεί πολύωρη και πολύχρονη καθημερινή εφαρμογή, με συνέπεια κάτι που σίγουρα αποτελεί σημείο δυσκολίας στη διαχείριση ενός παιδιού στην εφηβεία, το οποίο αναμφίβολα υφίσταται μια ψυχική και σωματική ταλαιπωρία κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Σε μεγάλες παραμορφώσεις που ξεπερνούν τις 40-45°, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να δώσει πολύ καλά αποτελέσματα με μόνιμη και σχεδόν πλήρη διόρθωση της σκολίωσης. Τα σύγχρονα συστήματα σπον δυλοδεσίας που εφαρμόζονται στη χειρουργική θεραπεία της σκολίωσης είναι πολύ ισχυρά και διαθέτουν εργαλεία με τα οποία γίνονται διορθωτικοί χειρισμοί σε όλα τα επίπεδα, ώστε να επιτευχθεί τρισδιάστατη ισορροπημένη διόρθωση της παραμόρφωσης. Πολύ σημαντική παράμετρος σε όλη αυτή τη διαδικασία είναι η ασφάλεια του ασθενούς και η αποφυγή των επιπλοκών. Η καθιέρωση της διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης προσφέρει σε όλα τα στάδια της επέμβασης πλήρη εικόνα για τη λειτουργία του νωτιαίου μυελού και των νευρικών ριζών του ασθενούς, ενώ νέοι φαρμακευτικοί παράγοντες και συσκευές διεγχειρητικής αυτομετάγγισης αίματος έχουν περιορίσει την ανάγκη μεταγγίσεων. Ιδιαίτερα σημαντική τεχνολογική εξέλιξη στη διεγχειρητική απεικόνιση, η οποία επίσης εφαρμόζεται στο Θεραπευτήριο Metropolitan, είναι η χρήση του συστήματος φορητής αξονικής τομογραφίας O-Arm το οποίο προσφέρει υψηλής ακρίβειας τρισδιάστατη απεικόνιση της σπονδυλικής στήλης και πλοήγηση σε πραγματικό χρόνο για την τοποθέτηση των υλικών σπονδυλοδεσίας, καθιστώντας την απόλυτα ασφαλή, ακόμη και σε μεγάλες παραμορφώσεις με συγγενείς ανωμαλίες στην ανατομία των σπονδύλων (Εικ. 4). Με παρόμοιο τρόπο, απόλυτη επιτυχία και ασφάλεια αντιμετωπίζονται και ασθενείς με σημαντική νεανική κύφωση που απαιτεί χειρουργική διόρθωση.

Διεγχειρητική τρισδιάστατη απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο

Εικόνα 4. Διεγχειρητική τρισδιάστατη απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο, για την ασφαλή και ακριβή τοποθέτηση των υλικών σπονδυλοδεσίας, σε ασθενή ηλικίας 12 ετών, με ιδιοπαθή θωρακοοσφυϊκή σκολίωση. Δίπλα φαίνεται ο τελικός διεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος της χειρουργικής διόρθωσης.

Μια σύγχρονη τεχνολογική εφαρμογή, η οποία έρχεται να γεφυρώσει το κενό μεταξύ θεραπείας με κηδεμόνα και χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με μέτριας βαρύτητας εφηβική σκολίωση, είναι η χειρουργικά εμφυτεύσιμη συσκευή ApiFix™ που λειτουργεί ως εσωτερικός κηδεμόνας (Εικ. 5). Η τοποθέτηση γίνεται με μια μικροεπέμβαση, με τομή περίπου 10 cm στην κορυφή του σκολιωτικού κυρτώματος, διαρκεί περίπου μία ώρα, απαιτεί ολιγοήμερη νοσηλεία και η ανάρρωση είναι ταχύτατη χωρίς περιορισμούς. Λίγες εβδομάδες μετά την τοποθέτησή του, μέσω καθημερινών απλών ασκήσεων και χάρη στον εσωτερικό μηχανισμό τύπου γρύλλου που διαθέτει, το ApiFix™ διατείνεται, επιτυγχάνοντας προοδευτικά τη διόρθωση της σκολίωσης χωρίς να ακινητοποιεί τη σπονδυλική στήλη. Μπορεί να εφαρμοστεί σε εύκαμπτες σκολιώσεις από 35-55° και επιτυγχάνει τελική διόρθωση περίπου κατά 50%. Μεγάλα πλεο-
νεκτήματα της μεθόδου, σε σχέση με τη συντηρητική θεραπεία με τον διορθωτικό κηδεμόνα, είναι η διόρθωση χωρίς τη μακροχρόνια ταλαιπωρία της καθημερινής εφαρμογής του κηδεμόνα και σε σχέση με τη χειρουργική θεραπεία, η σαφώς πιο περιορισμένη παρεμβατικότητα και η διατήρηση της λειτουργικότητας και της ευλυγισίας της σπονδυλικής στήλης.

Σχηματική απεικόνιση του μηχανισμού λειτουργίας του συστήματος

Εικόνα 5. Σχηματική απεικόνιση του μηχανισμού λειτουργίας του συστήματος ApiFix™, που δρα ως εσωτερικός κηδεμόνας, για τη διόρθωση μικρότερων και περισσότερο ελαστικών μορφών ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης και περίπτωση κλινικής εφαρμογής.

Στις παραμορφώσεις των ενηλίκων, τα πράγματα είναι σαφώς πιο σύνθετα και η προσέγγιση διαφορετική. Στους ενήλικες, η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης είναι δύσκαμπτη, επηρεάζει σημαντικά τη στάση του σώματος προκαλώντας πρόσθια και πλάγια κλίση του κορμού και συνοδεύεται από πόνο στην πλάτη που επιδεινώνεται με τη δραστηριότητα. Συχνά, υπάρχουν και συμπτώματα από τα κάτω άκρα λόγω πίεσης του νευρικού ιστού στον σπονδυλικό σωλήνα, όπως ισχιαλγία, μουδιάσματα και δυσκολία στη βάδιση. Παράλληλα, οι ασθενείς μεγάλης ηλικίας πάσχουν και από άλλα νοσήματα όπως υπέρταση, στεφανιαία νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, πνευμονοπάθειες, οστεοπόρωση κ.ά., τα οποία επιδεινώνονται με την παραμόρφωση και τον περιορισμό της δραστηριότητας που προκαλεί αυτή στον ασθενή και τα οποία απαιτούν προσεκτική αξιολόγηση πριν από ένα ενδεχόμενο χειρουργείο (Εικ. 6). Στις παραμορφώσεις των ενηλίκων, η σωστή χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει τη διόρθωση της στάσης, την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων με αποσυμπίεση του νευρικού ιστού και την ισχυρή σταθεροποίηση με σωστή τοποθέτηση των υλικών με τη χρήση της διεγχειρητικής πλοήγησης O-Arm, προκειμένου ο ασθενής να κινητοποιηθεί άμεσα την επόμενη ημέρα του χειρουργείου. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι, με τις σύγχρονες χειρουργικές και αναισθησιολογικές τεχνικές, οι σύνθετες αυτές επεμβάσεις έχουν καταστεί αξιοσημείωτα ασφαλείς σε σχέση ακόμη και με το πρόσφατο παρελθόν. Για τον λόγο αυτόν, σχεδιάζονται και πραγματοποιούνται με γνώμονα την αντιμετώπιση τόσο των προβλημάτων της σπονδυλικής στήλης, όσο και τη βοήθεια στη γενικότερη κατάσταση υγείας του ηλικιωμένου ασθενούς, καθώς ο ηλικιωμένος άνθρωπος, που έχει ανώδυνη καθημερινή φυσιολογική λειτουργικότητα από το μυοσκελετικό του σύστημα μπορεί να αντιμετωπίσει καλύτερα τα όποια συνοδά προβλήματα υγείας έχει.

Εκτεταμένη οπίσθια θωρακο- οσφυο-ιερά σπονδυλοδεσία

Εικόνα 5. Σχηματική απεικόνιση του μηχανισμού λειτουργίας του συστήματος ApiFix™, που δρα ως εσωτερικός κηδεμόνας, για τη διόρθωση μικρότερων και περισσότερο ελαστικών μορφών ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης και περίπτωση κλινικής εφαρμογής.

 

Γράφει

Ο ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Η. ΖΟΥΜΠΟΥΛΗΣ,
Χειρουργός Σπονδυλικής Στήλης, Διευθυντής Κλινικής Παραμορφώσεων Σπονδυλικής Στήλης
στο Θεραπευτήριο Metropolitan