Κέντρο Χειρουργικής Σπονδυλικής Στήλης

Ο κόσμος της χειρουργικής αλλάζει με την παρουσία ενός νέου πρωτοποριακού συστήματος ενδοχειρουργικής απεικόνισης, το οποίο αποτελεί σταθμό στη σύγχρονη ιατρική.

Πρόκειται για το πλήρες φορητό σύστημα αξονικής τομογραφίας O-arm, μια πολυδιάστατη πλατφόρμα η χρήση της οποίας εφαρμόζεται ήδη στα μεγαλύτερα χειρουργικά κέντρα παγκοσμίως. Η πλατφόρμα αποτελεί σταθμό στην ενδοχειρουργική απεικόνιση και, σε συνδυασμό με το σύστημα χειρουργικής πλοήγησης (Navigation), είναι η μόνη που μπορεί να παρέχει στο χειρουργό 100% ακρίβεια στον εντοπισμό και τη διαχείριση ακόμα και των πιο ευαίσθητων βλαβών.

Η απόλυτη ακρίβεια του συστήματος επιτρέπει τη διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων ακόμα και σε ανατομικώς εξαιρετικά επικίνδυνες περιοχές, ελαχιστοποιώντας την περίπτωση ιατρικού λάθους. Με τον τρόπο αυτόν, ιδιαίτερα λεπτές, ή και προηγουμένως ανεγχείρητες κρανιοεγκεφαλικές επεμβάσεις για αφαίρεση όγκων εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού, μυοσκελετικών όγκων λεκάνης και άκρων, ή γενικότερα ευαίσθητες επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης κ.ά., με την πρωτοποριακή αυτή τεχνολογία καθίστανται, πλέον, ασφαλέστερες και αποτελεσματικότερες. Οι μοναδικές αυτές ιδιότητες του O-arm έχουν ως αποτέλεσμα τη θεαματική μείωση του χειρουργικού χρόνου (ποσοστό έως και 50%), γεγονός που επιτρέπει πλέον το χειρουργείο, ακόμα και σε περιπτώσεις ασθενών υψηλού κινδύνου.

neur2

Ταυτόχρονα, πέραν της αύξησης των χειρουργικών ενδείξεων, το O-arm μπορεί να απεικονίζει τρισδιάστατα τα εσωτερικά όργανα του σώματος κατά την ώρα του χειρουργείου, εκμηδενίζοντας το διεγχειρητικό κίνδυνο και αυξάνοντας, ταυτόχρονα, το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών.

ΤΡΟΠΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Ο τρόπος λειτουργίας του συστήματος είναι ο εξής: όπως οι δορυφόροι ανιχνεύουν τη θέση της μονάδας GPS στο αυτοκίνητό μας και το σύστημα πλοήγησης επιδεικνύει τη θέση του αυτοκινήτου στους τρέχοντες χάρτες, έτσι και μια κάμερα μέσα στο χειρουργείο ανιχνεύει τη θέση των χειρουργικών εργαλείων. Η θέση αυτή εμφανίζεται στην οθόνη του συστήματος, πάντα σε πραγματικό χρόνο, σε άμεση σχέση με την πραγματική ανατομία του ασθενούς (οπτική τεχνολογία εντοπισμού).

Τη θέση της κάμερας αντικαθιστά ένας πομπός. Ο πομπός παράγει ένα ηλεκτρομαγνητικό πεδίο περιμετρικά του ασθενούς και οτιδήποτε μπαίνει στα όρια του πεδίου αναγνωρίζεται αυτόματα από το σύστημα (ηλεκτρομαγνητική τεχνολογία εντοπισμού). Μικροσκοπικοί αισθητήρες προσαρμοσμένοι πάνω στα εργαλεία του χειρουργού αναγνωρίζονται και δίνουν στίγμα μέσα στο πεδίο. Το στίγμα αυτό δίνει μια συνεχή και μεγάλης ακρίβειας πληροφορία στο χειρουργό σχετικά με τη θέση των εργαλείων του και την ανατομία του ασθενούς.

Τα συστήματα χειρουργικής πλοήγησης βρίσκονται στη χειρουργική αίθουσα και χρησιμοποιούν είτε οπτική, είτε ηλεκτρομαγνητική τεχνολογία εντοπισμού, ενώ αποτελούνται, αντίστοιχα, από την ειδική κάμερα ή τον πομπό, την υπολογιστική μονάδα με το λογισμικό, την οθόνη και τα ειδικά εργαλεία πλοήγησης, καθώς και adaptors για την αναγνώριση κοινών χειρουργικών εργαλείων από το σύστημα.

Η ειδική κάμερα-πομπός αναγνωρίζει και εντοπίζει τη θέση των κινούμενων εργαλείων, διασταυρώνοντας τα αντίστοιχα σήματα (ανάκλαση σφαιρών στην οπτική τεχνολογία, στίγμα σήματος στον χώρο στην ηλεκτρομαγνητική). Η υπολογιστική μονάδα λαμβάνει τα σήματα αυτά και η θέση τους απεικονίζεται στην οθόνη του συστήματος, όπου ο αντίστοιχος χάρτης, πλέον, είναι μια μαγνητική ή αξονική τομογραφία, ή και ο συνδυασμός των δύο, καθώς και περισσοτέρων απεικονιστικών εξετάσεων.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ

Τα νέα συστήματα χειρουργικής πλοήγησης παρέχουν μια ολοκληρωμένη μεθοδολογία απεικονιστικών εξετάσεων (μαγνητική τομογραφία, υπολογιστική τομογραφία, μαγνητική αγγειογραφία, αξονική αγγειογραφία, υπερηχογράφημα), προεγχειρητικού σχεδιασμού της επέμβασης, διεγχειρητικής πλοήγησης, αλλά και μετεγχειρητικής αρχειοθέτησης δεδομένων. Η χειρουργική πλοήγηση χρησιμοποιείται κυρίως στην Νευροχειρουργική, στην Ορθοπαιδική και στην Ωτορινολαρυγγολογία.

Η σύγχρονη τεχνολογία χειρουργικής πλοήγησης έχει συμβάλει σημαντικά στην πρόοδο της Νευροχειρουργικής και έχει καθιερωθεί διεθνώς ως η μέθοδος εκλογής στις επεμβάσεις κρανίου, αντικαθιστώντας τις παλαιότερες στερεοτακτικές μεθόδους με χρήση πλαισίου.

Οι βασικές εφαρμογές στη νευροχειρουργική είναι:

Αφαίρεση όγκων εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού. (Επιλογή κρανιοτομίας, πορείας προσέγγισης και χειρουργικής προσπέλασης, εντοπισμός και οριοθέτηση όγκου)
Βιοψία και τοποθέτηση καθετήρων
Λειτουργική Νευροχειρουργική (τοποθέτηση ηλεκτροδίων για εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση)
Χειρουργική σπονδυλικής στήλης

Η χρήση χειρουργικής πλοήγησης αναπτύσσεται ταχέως τα τελευταία χρόνια στις επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης, καθώς παρέχει τρισδιάστατη απεικόνιση των ανατομιών διεγχειρητικά και επιτρέπει, παράλληλα, τον εντοπισμό της ακριβούς θέσης των εργαλείων και εμφυτεύσιμων υλικών (βίδες) σε σχέση με τη συγκεκριμένη ανατομία. Επιτρέπει, συνεπώς, το λεπτομερή σχεδιασμό της χειρουργικής προσπέλασης, καθώς και την απεικόνιση της προσπέλασης των βιδών σε πραγματικό χρόνο.

Επιπλέον, η διεγχειρητική πλοήγηση χρησιμοποιείται, τελευταία, και στην χειρουργική των μυοσκελετικών όγκων. Χρησιμοποιήσαμε σε αρκετές περιπτώσεις την πλοήγηση για διαδερμικό καυτηριασμό οστεοειδούς οστεώματος ή μεταστατικών βλαβών, σε συνδυασμό με οστεοπλαστική.

ΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΔΙΕΓΧΕΙΡΙΤΙΚΗΣ ΠΛΟΗΓΗΣΗΣ

Το βασικό χαρακτηριστικό της χειρουργικής πλοήγησης είναι ότι προσφέρει στον χειρουργό πληρέστερη πληροφόρηση σε πραγματικό χρόνο στο χειρουργείο, μέσω απεικόνισης της ανατομίας και των εργαλείων σε πολλαπλές όψεις (αξονικά, πρόσθια-οπίσθια, πλευρικώς) ή τρισδιάστατα.

Η πληροφόρηση αυτή μπορεί να προσφέρει τελικώς:

Μεγαλύτερη ακρίβεια και αποτελεσματικότητα της επέμβασης: για παράδειγμα, σε επεμβάσεις τοποθέτησης βιδών στο αυχενικό τόξο των σπονδύλων σε οπίσθια χειρουργική αντιμετώπιση σκολίωσης, όπου στα περιστατικά που χρησιμοποιήθηκε πλοήγηση έναντι των περιπτώσεων που χρησιμοποιήθηκαν μόνο συσκευές ακτινογράφησης, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των περιπτώσεων κακής τοποθέτησης της βίδας - 1.8% έναντι 11%
Μείωση του χρόνου χειρουργικής επέμβασης: σε επεμβάσεις ανοιχτής οπίσθιας σπονδυλοδεσίας οσφυϊκών σπονδύλων παρατηρήθηκε ότι στα περιστατικά που χρησιμοποιήθηκε διεγχειρητική πλοήγηση ο συνολικός χρόνος επέμβασης μειώθηκε κατά μέσο όρο 40 λεπτά, έναντι των περιστατικών στα οποία χρησιμοποιήθηκαν μόνο συσκευές ακτινογράφησης
Μείωση της έκθεσης σε ραδιενέργεια κατά τη διάρκεια επεμβάσεων σπονδυλικής στήλης: σε επεμβάσεις τοποθέτησης διαυχενικών βιδών παρατηρήθηκε μείωση του χρόνου έκθεσης σε ραδιενέργεια κατά 70% (από 11,5 δευτερόλεπτα για 2 βίδες ανά επίπεδο σπονδύλου με χρήση μόνο συσκευών ακτινογράφησης, σε 3,5 δευτερόλεπτα με χρήση πλοήγησης)
Μεγαλύτερη αίσθηση ασφάλειας για το χειρουργό στη διάρκεια της επέμβασης: η χειρουργική πλοήγηση μπορεί να επιβεβαιώσει την κρίση του χειρουργού και τις αποφάσεις χειρισμού που προηγουμένως λάμβανε βασιζόμενος μόνο στη γνώση της ανατομίας
Μείωση του χρόνου νοσηλείας των ασθενών

Αναφορικά με τις επεμβάσεις της σπονδυλικής στήλης, στην πράξη, το O-arm «ξεδιπλώνει» στο χειρουργό τη δύσκολη, και πολλές φορές «παράλογη», ανατομία της σπονδυλικής στήλης, χάρη στην προβολή της περιοχής σε 3 επίπεδα, σε πραγματικό χρόνο. Έτσι, η χρήση του O-arm εκμηδενίζει τις πιθανές τεχνικές δυσκολίες στις επεμβάσεις αυτές.

Το δυσκολότερο και πλέον χρονοβόρο μέρος της επέμβασης μπορεί πλέον να προβλεφθεί χρονικά με ακρίβεια, γεγονός που είναι δυνατό να μειώσει τον απαιτούμενο χρόνο του χειρουργείου έως και στο 1/3. Έτσι, παρέχεται η δυνατότητα ασφαλούς επέμβασης για ασθενείς που προηγουμένως ήταν υψηλού κινδύνου, καθώς και μείωσης της νοσηρότητας αυτών των επεμβάσεων.

Για τους ίδιους λόγους της πλήρους αποκάλυψης της ανατομίας, πλέον δεν προσπερνιούνται σπόνδυλοι που, λόγω της ανατομικής τους δυσκολίας παραλείπονται, ούτε και χρειάζεται να χρησιμοποιηθούν τεχνικές λιγότερο αποτελεσματικές, ώστε, τελικά, όλοι οι σπόνδυλοι να συμμετέχουν στη σπονδυλοδεσία με χρήση κοχλιών, με προφανώς εξαιρετικό τελικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.

Επιπλέον, είναι γνωστός ο φόβος των ασθενών για παράλυση μετά από χειρουργείο στη σπονδυλική στήλη. Τώρα, πλέον, η ανασφάλεια για το νευρικό ιστό και ο φόβος του χειρουργού και του ασθενούς για κάποιου είδους παράλυση είναι, πράγματι, σε μηδενικό επίπεδο.

Χάρη στη μείωση του χρόνου επέμβασης και των πιθανών επιπλοκών του νευρικού ιστού, είναι δυνατή η επίτευξη μικρότερου χρόνου αναισθησίας, μικρότερης απώλειας αίματος, λιγότερων μεταγγίσεων, μικρότερης έκθεσης σε λοιμώξεις, βραχύτερης παραμονής στην Εντατική Μονάδα μετά το χειρουργείο και, γενικότερα, σημαντικής μείωσης του stress του ασθενούς, με αποτέλεσμα μικρότερη νοσηρότητα από μη χειρουργικά προβλήματα.

ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΚΑΙ ΚΥΦΩΣΗ

Για πρώτη φορά στην Ελλάδα, τον Ιούνιο του 2016, εφαρμόστηκε με επιτυχία στο Metropolitan Hospital το σύστημα διεγχειρητικής 3D απεικόνισης/χειρουργικής πλοήγησης σε παιδιά με εφηβική σκολίωση. Το σύστημα χειρουργικής πλοήγησης κάνει δυνατή την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων σε πραγματικό χρόνο (real time) με την ακρίβεια αξονικού τομογράφου. Η ακρίβεια αυτή εκμηδενίζει την πιθανότητα ιατρικού λάθους και την πρόκληση μόνιμων νευρολογικών βλαβών, ενώ παράλληλα παρέχει ένα εξαιρετικό αισθητικό αποτέλεσμα, πράγμα ιδιαίτερα σημαντικό για τις κοπέλες που πάσχουν από σκολίωση. Το σύστημα χειρουργικής πλοήγησης χρησιμοποιείται πλέον από την ομάδα μας σε όλα τα παιδιά και τους ενήλικες με κύφωση ή σκολίωση.

Η σκολίωση χαρακτηρίζεται από στρίψιμο της σπονδυλικής στήλης. Πρόκειται για μια πάθηση που προσβάλει παιδιά, εφήβους και ενήλικες και των 2 φύλων. Η ιδιοπαθής σκολίωση αποτελεί την πιο συχνή μορφή σκολίωσης προσβάλλοντας περίπου το 2% του πληθυσμού παγκοσμίως. Η κύφωση είναι η αύξηση της φυσιολογικής καμπύλης του θώρακα ή η μείωση της φυσιολογικής καμπύλης της μέσης. Προσβάλει συνήθως άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με οστεοπόρωση αλλά και εφήβους.

Συμπτώματα:

Ο γονέας ενός παιδιού ή εφήβου μπορεί να υποψιαστεί την ύπαρξη σκολίωσης όταν ο ένας ώμος φαίνεται ψηλότερος από τον άλλο ή η λεκάνη φαίνεται λοξή. Παρατηρήστε την πλάτη του παιδιού για κάποια παραμόρφωση η οποία συνήθως έχει τη μορφή του γράμματος «S» ή «C».

Στους έφηβους με πόνο στην πλάτη και κύφωση θα πρέπει να αποκλειστεί η νόσος Scheuermann
Στους ενήλικες η προοδευτική μετατόπιση του σώματος προς τα δεξιά ή τα αριστερά θα πρέπει να εγείρει την υποψία της σκολίωσης, ιδιαίτερα εάν συνοδεύεται από πόνο στη μέση

Η κύφωση των ενηλίκων γίνεται εύκολα αντιληπτή από την αυξανόμενη «καμπούρα» στην πλάτη και την ανάγκη να περπατά ο πάσχων με λυγισμένα γόνατα. Ο πόνος στην πλάτη είναι σχεδόν πάντοτε παρών.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗΣ / ΚΥΦΩΣΗΣ

H αντιμετώπιση των σπονδυλικών παραμορφώσεων περιλαμβάνει 3 πτυχές:

Παρακολούθηση

Κάθε παιδί και έφηβος με μικρή σκολίωση ή κύφωση θα πρέπει να παρακολουθείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα για πιθανή επιδείνωση καθώς το σώμα του αναπτύσσεται. Κάθε ενήλικας με σκολίωση ή κύφωση θα πρέπει να παρακολουθείται για πιθανή επιδείνωση εφόσον η σκολίωση ή η κύφωση δεν συνοδεύονται από νευρολογικά προβλήματα, οπότε χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση. Στο αρχικό στάδιο, για τη μείωση του πόνου ο ρόλος της στοχευμένης φυσικοθεραπείας και των φαρμάκων είναι ουσιαστικός.

Κηδεμόνας

Στα παιδιά και στους εφήβους με μετρίου βαθμού σκολίωση τα νεότερα δεδομένα και οι εξελίξεις στην τεχνολογία των συνθετικών υλικών έχουν βοηθήσει στη δημιουργία ελαφρότερων και περισσότερο «κομψών» κηδεμόνων που ευκολότερα γίνονται ευκολότερα αποδεκτοί από το παιδί. Ο ρόλος τους περιορίζεται στο να σταματήσουν την επιδείνωση της καμπύλης. Η εφαρμογή τους θα πρέπει να φτάνει ή να ξεπερνά τις 18 ώρες την ημέρα. Στους εφήβους με νόσο Scheuermann, η χρήση του κατάλληλου κηδεμόνα μπορεί να βοηθήσει τόσο στη διακοπή της επιδείνωσης της πάθησης και τον έλεγχο του πόνου, όσο και στην πλήρη διόρθωση της κύφωσης σε ορισμένες περιπτώσεις. Δυστυχώς, στους ενηλίκους με σκολίωση ή κύφωση ο κηδεμόνας δεν είναι το ίδιο αποτελεσματικός όσο στα παιδιά και στους εφήβους όπου το σώμα ακόμη αναπτύσσεται.

Χειρουργικές εναλλακτικές

Για τα παιδιά και τους εφήβους, η χειρουργική αντιμετώπιση της σκολίωσης προτείνεται για καμπύλες που έχουν ξεπεράσει τις 45 μοίρες. Στην περίπτωση που σκολιώσεις αυτού του μεγέθους αφεθούν χωρίς χειρουργική αντιμετώπιση, θα συνεχίσουν να επιδεινώνoνται ακόμη και μετά την ολοκλήρωση της σκελετικής ωρίμανσης, με αποτέλεσμα τον χρόνιο πόνο, την αναπνευστική δυσλειτουργία και τις ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις της παραμόρφωσης, ιδιαίτερα για τα κορίτσια. Δυστυχώς, όταν η σκολίωση ξεπεράσει τις 45 μοίρες, ο κηδεμόνας δεν είναι πλέον αποτελεσματικός στην πρόληψη της επιδείνωσης της παραμόρφωσης. Σε έναν έφηβο με κύφωση Scheuermann, εάν η κύφωση συνεχίζει να εξελίσσεται φτάνοντας ή ξεπερνώντας τις 70 μοίρες παρά τη χρήση του κηδεμόνα και το παιδί παραπονείται για επίμονο πόνο, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.

Η αντιμετώπιση της κύφωσης των ενηλίκων είναι κατά κανόνα χειρουργική. Διαδερμικές και αναίμακτες επεμβάσεις όπως η κυφοπλαστική μπορούν να βοηθήσουν στη διόρθωση της κύφωσης και του συνοδού πόνου ενός πρόσφατου οστεοπορωτικού κατάγματος. Η σκολίωση των ενηλίκων θα πρέπει να διορθωθεί χειρουργικά όταν συνδυάζεται με πόνο στη μέση ή στα πόδια που περιορίζει τις καθημερινές δραστηριότητες και μειώνει την ποιότητα ζωής.