Η χειρουργική ογκολογία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο, τόσο στη διάγνωση, όσο και στη θεραπευτική αντιμετώπιση των νεοπλασιών. Είναι απαραίτητη για την ιστολογική διάγνωση της νόσου και βοηθά στη θεραπευτική αντιμετώπιση, αφενός ως κύρια αρχική θεραπεία στους περισσότερους συμπαγείς όγκους, και αφετέρου στην αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου σε επιλεγμένες περιπτώσεις και των επιπλοκών της συστηματικής θεραπείας. Θεμελιώδης αρχή της χειρουργικής ογκολογίας είναι η προσεκτική επιλογή των ασθενών που πρόκειται να ωφεληθούν από το χειρουργείο, η οποία βασίζεται στον ενδελεχή προεγχειρητικό έλεγχο και στην εξειδικευμένη γνώση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών κάθε νεοπλασίας.
Η Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας και Κέντρο Περιοχικών Θεραπειών συνεργάζεται επισήμως σε επίπεδο κλινικό - διαγνώσεις, θεραπείες - εκπαιδευτικό και ερευνητικό με την Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας του Sheba Medical Center του Πανεπιστημίου του Τελ Αβιβ.
Στον προεγχειρητικό έλεγχο, απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) παίζουν όλο και πιο σημαντικό ρόλο στην προεγχειρητική σταδιοποίηση της νεοπλασίας και στο σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας. Τα τελευταία χρόνια αυξανόμενη διαγνωστική αξία αποκτούν μέθοδοι ενδοσκοπικής υπερηχοτομογραφίας του ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού, όπως το διοισοφάγειο και το διορθικό υπερηχογράφημα, δίνοντας σημαντικές πληροφορίες τόσο για τη μορφολογία των όγκων, όσο και για το ενδεχόμενο επέκτασής τους σε πέριξ όργανα και δομές. Σημαντικοί είναι και ορισμένοι καρκινικοί δείκτες, που χρησιμοποιούνται στη διάγνωση, αλλά κυρίως στην παρακολούθηση των ογκολογικών ασθενών, και βοηθούν στην εκτίμηση της ανταπόκρισης τους στην θεραπεία. Για το λόγο αυτό ο καθορισμός των προεγχειρητικών τιμών αυτών των δεικτών είναι σημαντικός για τη σωστή αντιμετώπιση των ασθενών.
Η ακριβής παθολογοανατομική διάγνωση είναι ουσιώδης για τη σωστή αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο. Μέσω της βιοψίας γίνεται ο καθορισμός του ιστολογικού τύπου και του βαθμού κακοήθειας του πρωτοπαθούς όγκου που έχει μεγάλη σημασία, τόσο για το χειρουργό, όσο και για τον παθολόγο ογκολόγο, αλλά και άλλων παραγόντων, όπως για η παρουσία οιστρογονικών υποδοχέων για τον καρκίνο του μαστού. Οι σημαντικότερες μέθοδοι βιοψίας που χρησιμοποιούνται για την ιστολογική διάγνωση είναι η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNAC), η ανοικτή βιοψία επιφανειακών ιστών, η βιοψία με βελόνη διατομής ιστών (Tru-cut), οι ενδοσκοπικές βιοψίες (μέσω κολονοσκόπησης, γαστροσκόπησης, βρογχοσκόπησης) και οι περισσότερο επεμβατικές μέθοδοι της λαπαροσκόπησης, λαπαροτομής και θωρακοτομής.
Η βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNA) είναι πολύ σημαντική στη διερεύνηση για παράδειγμα των ογκιδίων του μαστού, με ψευδώς θετικά αποτελέσματα κάτω από το 1% και ψευδώς αρνητικά μεταξύ 5-10%. Η ευαισθησία της βιοψίας με λεπτή βελόνη είναι αρκετά μεγαλύτερη σε παρακεντήσεις λεμφαδένων ή θυρεοειδικών όζων. Η τεχνική είναι σύντομη, ελάχιστα επεμβατική χωρίς να απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς, ενώ η πληροφορία που δίνει είναι αρκετά λεπτομερής, αν πρόκειται για ψηλαφητές βλάβες. Για την παρακέντηση βαθύτερων βλαβών που δεν ψηλαφώνται ευχερώς η απεικονιστική καθοδήγηση μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην επιτυχία της εξέτασης, ενώ συνοδεύεται με ελάχιστη νοσηρότητα. Στον καρκίνο του μαστού, η βιοψία με βελόνη διατομής ιστών (Tru-cut) συμπληρώνει την FNA στη διάγνωση συμπαγών όγκων, καθώς μπορεί να δώσει περισσότερες πληροφορίες που έχουν σχέση με τη βιολογική επιθετικότητα του όγκου (HER2 κοκ). Και σε αυτή τη μέθοδο μπορεί να εφαρμοστεί απεικονιστική καθοδήγηση, μιας και δειγματοληπτικά σφάλματα όταν δεν υπάρχει καθογήγηση είναι μεγαλύτερα σε σχέση με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη. Σε μη ψηλαφητές βλάβες η καθοδήγηση με υπέρηχογράφημα είναι απαραίτητη. Και αυτή η μέδοδος είναι ελάχιστα επεμβατική και μπορεί να εφαρμοστεί στον ασθενή υπό τοπική αναισθησία, χωρίς να απαιτεί νοσηλεία. Όταν η FNA δεν δίνει ακριβή διάγνωση απαιτείται βιοψία εκτομής ή/και εντομής, η οποία όμως πρέπει να σχεδιαστεί προσεκτικά ώστε να μην θέσει σε κίνδυνο την ακόλουθη ριζική εκτομή του όγκου. Η βιοψία εντομής ορισμένες φορές είναι απαραίτητη όπως στην περίπτωση μελανωμάτων σε γιγάντιους συγγενείς σπίλους ή σε ύποπτες μελαγχρωματικές βλάβες κοντά σε ευαίσθητες δομές, όπως οι οφθαλμοί ή η μύτη. Η βιοψία εκτομής συνιστάται στην πλήρη αφαίρεση της προς εξέταση βλάβης με ελάχιστο όριο εκτομής υγιούς ιστού.
Στην περίπτωση μη ψηλαφητών όγκων μαστού που πρόκειται να υποβληθούν σε βιοψία είναι απαραίτητη η ακτινογραφική εντόπιση τους με τοποθέτηση σύρματος οδηγού, με τη βοήθεια του οποίου μπορεί εύκολα να εξαιρεθεί η ύποπτη βλάβη με στενά όρια εκτομής. Η ευρεία εκτομή του όγκου πρέπει να γίνεται μετά από την ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης. Για το λόγο αυτό η βιοψία πρέπει να σχεδιάζεται με τρόπο ώστε να διευκολύνεται η επακόλουθη χειρουργική επέμβαση και το αφαιρεθέν ιστοτεμάχιο πρέπει να υποβάλλεται σε ακτινολογικό έλεγχο για να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη του σύρματος και η πλήρης εξαίρεση της βλάβης. Τέλος, το ιστολογικό παρασκεύασμα πρέπει να προσανατολίζεται κατάλληλα από το χειρουργό, ώστε να διευκολύνεται η παθολογοανατομική εξέταση. Ο παθολογοανατόμος πρέπει να μπορεί να αναγνωρίσει το πρόσθιο, οπίσθιο, άνω, κάτω, έσω και έξω όριο παρασκευάσματος, διότι σε περίπτωση που τα όρια εκτομής δεν είναι ελεύθερα νόσου πρέπει να μπορεί να πληροφορήσει τον χειρουργό σε ποιο σημείο χρειάζεται συμπληρωματική εκτομή.
Τα τελευταία 20 χρόνια η σημαντική ανάπτυξη των ενδοσκοπικών επεμβάσεων έχει αλλάξει σημαντικά την προσέγγιση των ενδαυλικών και ενδοκοιλοτικών βλαβών. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η χρήση της κολονοσκόπησης για τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου, της γαστροσκόπησης για τη διάγνωση νεοπλασιών του ανωτέρου πεπτικού, της βρογχοσκόπησης για τον καρκίνο του πνεύμονα, της κυστεοσκόπησης για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης ή της κολποσκόπησης για τη διάγνωση νεοπλασιών του κόλπου και του κατώτερου τραχήλου της μήτρας. Η λαπαροσκόπηση αποτελεί επαρκή διαγνωστική εξέταση για τη σταδιοποίηση νεοπλασιών όπως ο καρκίνος του παγκρέατος ή των ωοθηκών. Πολλοί από τους όγκους που απεικονιστικά εμφανίζονται εξαιρέσιμοι αποδεικνύονται ανεγχείρητοι κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης, κάτι που τελικά οδηγεί σε ελάττωση της συχνότητας των λαπαροτομών. Ελάττωση του αριθμού των λαπαροτομών έχει φανεί και σε ασθενείς με σχεδόν αποφρακτικό καρκίνο ορθού, στο ένα τρίτο των οποίων η λαπαροσκόπηση αναδεικνύει γενικευμένη περιτοναϊκή νόσο, αλλάζοντας ουσιαστικά τον θεραπευτικό προγραμματισμό.
Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού αποτελεί σημαντική διαγνωστική εξέταση η οποία δίνει πληροφορίες για την κατάσταση των επιχώριων λεμφαδένων. Στηρίζεται στη θεωρία ότι ο λεμφαδένας φρουρός είναι ο 1ος λεμφαδένας ο οποίος λαμβάνει λεμφική παροχέτευση από το σημείο του όγκου. Εάν αυτός ο λεμφαδένας είναι ελεύθερος νόσου, η πιθανότητα ανεύρεσης διηθημένων άλλων επιχωρίων λεμφαδένων είναι πολύ μικρή. Η εξέταση του λεμφαδένα φρουρού είναι πολύ σημαντική στη σταδιοποίηση του μελανώματος και καρκίνου του μαστού και βοηθά σημαντικά στην επιλογή της κατάλληλης μετεγχειρητικής θεραπείας. Σημαντικό πλεονέκτημα αυτής της εξέτασης είναι η αποφυγή της νοσηρότητας των μη απαραίτητων λεμφαδενεκτομών σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες φρουρούς.
Οι λεμφαδενεκτομές αποτελούν σημαντικό κεφάλαιο της χειρουργικής ογκολογίας και διακρίνονται σε διαγνωστικές και θεραπευτικές. Οι διαγνωστικές αφορούν συνήθως σε ασθενείς με αψηλάφητους κλινικά λεμφαδένες και θετικούς λεμφαδένες φρουρούς και είναι σημαντικές στη σταδιοποίηση του όγκου ενώ επιμηκύνουν σημαντικά το ελεύθερο τοπικής υποτροπής διάστημα σε ορισμένες νεοπλασίες. Η αφαίρεση επαρκούς αριθμού λεμφαδένων, ανάλογα με την ανατομική θέση, είναι σημαντική, ώστε η πληροφορία σταδιοποίησης να είναι αξιοπιστη.
Οι θεραπευτικές λεμφαδενεκτομές αφορούν σε ασθενείς με κλινικά ή απεικονιστικά διογκωμένους λεμφαδένες. Για πολλούς όγκους δεν είναι σαφές εάν οι λεμφαδενεκτομές αυξάνουν την ολική επιβίωση από την νόσο, ενώ για κάποιους όγκους, όπως για παράδειγμα τον καρκίνο του στομάχου, δεν είναι ακόμη σαφές το όφελος από μια ριζική ή μη λεμφαδενεκτομή.
Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από τις απεικονιστικές εξετάσεις, τις βιοψίες και τις λεμφαδεκτομές χρησιμοποιούνται για τη σταδιοποίηση των ασθενών, δηλαδή για την κατάταξή τους σε ομοιογενείς προγνωστικά ομάδες. Το πιο γνωστό σύστημα σταδιοποίησης του καρκίνου είναι ΤΝΜ. Το σύστημα αυτό αξιολογεί 3 σημαντικές παραμέτρους του όγκου. Το μέγεθος, τα ιστολογικά χαρακτηριστικά και τη σχέση του πρωτοπαθούς όγκου με πέριξ δομές και όργανα (Τ). Την κατάσταση των επιχώριων λεμφαδένων (Ν) και την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων (Μ).
Βασικές αρχές εκτομής του πρωτοπαθούς όγκου είναι: η σωστή αξιολόγηση του εγχειρητικού κινδύνου, η σωστή προεγχειρητική σταδιοποίηση και η πλήρης εκτομή του όγκου με επαρκή όρια υγιούς ιστού η οποία μεγιστοποιεί την πιθανότητα ίασης. “En block” ονομάζεται η εκτομή ακεραίου του νεοπλάσματος με την τομή βιοψίας και τους ιστούς που βρίσκονται σε επαφή με αυτόν με σκοπό την πλήρη μακροσκοπική και κατά το δυνατό μικροσκοπική απομάκρυνση της νόσου. Τα όρια εκτομής διαφέρουν ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου και μπορεί να είναι δύσκολο να διαφυλαχθούν στην περίπτωση όγκων κοντά σε ζωτικά όργανα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο διεγχειρητικός έλεγχος των ορίων εκτομής μπορεί να γίνει με λήψη ταχείας βιοψίας. Η εξαιρεσιμότητα του όγκου είναι έννοια πολύ σημαντική στη χειρουργική ογκολογία και δεν καθορίζεται από την διεγχειρητική ψηλάφηση ή κινητικότητα του, αλλά από την εμπλοκή ζωτικών οργάνων, τον κίνδυνο θανατηφόρου επιπλοκής και την επίτευξη ικανοποιητικής ποιότητας ζωής.
Η εκτομή των απομακρυσμένων μεταστάσεων αποτελεί ζήτημα αμφιλεγόμενο όσον αφορά στην αποτελεσματικότητά της στην αύξηση της ολικής επιβίωσης, σε επιλεγμένους όμως ασθενείς και καρκίνους σχετίζεται με μακροπρόθεσμη επιβίωση, όπως για παράδειγμα στις ηπατικές μεταστάσεις ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου. Η μεταστασεκτομή πρέπει να συζητείται σε περίπτωση ολιγάριθμών μεταστάσεων σε 1-2 όργανα και σε ασθενείς με αργή εξέλιξη της νόσου. Ασθενείς που αναπτύσσουν πολλαπλές μεταστάσεις σε διάστημα μικρότερο του 1 έτους από την θεραπεία του πρωτοπαθούς όγκου ή κατά τη διάρκεια αυτής, μάλλον δεν θα ωφεληθούν από την εκτομή των μεταστάσεων αυτών, ακόμη και αν η εξαίρεσή τους μπορεί φαινομενικά να είναι πλήρης. Επιπρόσθετα, το όφελος σε ό,τι αφορά στην ολική επιβίωση, από μια μεταστασεκτομή είναι σημαντικό μόνο αν είναι πλήρης, δηλαδή εάν ο ασθενής καθίσταται δυνητικά ελεύθερος μακροσκοπικής νόσου. Για το λόγο αυτό, απαιτείται προσεκτικός προεγχειρητικός έλεγχος, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η πλήρης εξαιρεσιμότητα των μεταστάσεων, αλλά και για να αποκλεισθεί η ύπαρξη πολλαπλών μικρών μεταστατικών εστίων σε άλλα όργανα. Τέλος, δεδομένης της περιορισμένης επιβίωσης των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο, οι μεταστασεκτομές πρέπει να χαρακτηρίζονται από ελάχιστη νοσηρότητα και μικρή διάρκεια νοσηλείας, και να μην επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Οι περιοχικές ογκοθεραπείες απευθύνονται κυρίως σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμους όγκους, είναι χρήσιμες για τον τοπικό έλεγχο της νόσου και μπορεί να προσφέρουν ουσιαστική ανακούφιση από τη συμπτωματολογία της. Επίσης, μπορεί να καταστήσουν τελικά εφικτή την χειρουργική εκτομή του όγκου όταν χρησιμοποιούνται ως προεγχειρητικές θεραπείες (neo-adjuvant). Οι σημαντικότερες από τις περιοχικές χημειοθεραπείες είναι η τοπική ενδαρτηριακή χημειοθεραπεία των άκρων, του ήπατος, της πυέλου και, πρόσφατα, του πνεύμονα και οι μέθοδοι καταστροφής του όγκου είναι η κρυοχειρουργική, η καταστροφή του όγκου με ραδιοσυχνότητες, με LASER, με ηλεκτροπηξία και με εμφύτευση ακτινοθεραπευτικών υλικών. Οι μέθοδοι απομονωμένης περιοχικής χημειοθεραπείας δίνουν τη δυνατότητα χορήγησης των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε δόσεις πολλαπλάσιες από αυτές που μπορούν να χορηγηθούν συστηματικά, με αποτέλεσμα υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης και τοπικού ελέγχου της νόσου.
Οι ογκομειωτικές επεμβάσεις έχουν σαν στόχο τη μείωση του όγκου του πρωτοπαθούς καρκίνου και των μεταστάσεών του, η οποία μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των οργάνων, την ανταπόκριση στην συστηματική χημειοθεραπεία και την ποιότητα ζωής προσεκτικά επιλεγμένων ασθενών. Οι παρηγορικές χειρουργικές επεμβάσεις σκοπό έχουν την ανακούφιση του ασθενούς από τη συμπτωματολογία του καρκίνου ή την αντιμετώπιση επείγουσων επιπλοκών της συστηματικής θεραπείας, όπως είναι η διάτρηση ή η αιμορραγία. Βασικές αρχές παρηγορητικών επεμβάσεων είναι η επιλογή της ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου που σχετίζεται με την ταχύτερη αποθεραπεία και τη μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, η ανακούφιση συγκεκριμένου συμπτώματος και η ελάχιστη αρνητική παρέμβαση στη μετεγχειρητική ποιότητα ζωής.
Συμπερασματικά, η χειρουργική ογκολογία διαθέτοντας ένα ευρύ φάσμα διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της πολυδιάστατης αντιμετώπισης της νεοπλασίας. Η δημιουργική συνεργασία του χειρουργού ογκολόγου με τον παθολόγο ογκολόγο, τον ακτινολόγο, τον παθολογοανατόμο και το πλήθος των άλλων ειδικοτήτων που εμπλέκονται στη σύγχρονη αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο έχει αποδειχθεί επιστημονικά ότι βελτιώνει την παρεχόμενη φροντίδα υγείας και βελτιστοποιεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Τα τακτικά ογκολογικά συμβούλια τα οποία εγκαθίστανται με αυξανόμενους ρυθμούς στα σύγχρονα νοσοκομεία αποτελούν το πιο χρήσιμο και αποτελεσματικό όργανο διαχείρισης των ογκολογικών ασθενών.
Βιβλιογραφία:
- Bland K, Daly J, Karakousis C (Eds). Surgical Oncology: Contemporary Principles and Practice. McGraw-Hill, 2001.
- Poston G, Beauchamp D, Ruers T (Eds). Textbook of Surgical Oncology. 1st edition. Informa HealthCare, 2007.
- Saclarides T, Millikan K, Godellas C (Eds). Surgical Oncology. 1st edition. Springer, 2003.
- Zoras O (Ed). Regional Oncotherapies. Paschalidis, 2006.
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
Οδυσσέας Ζώρας, Καθηγητής Χειρουργικής Ογκολογίας
Διευθυντής Κλινικής Χειρουργικής Ογκολογίας και Κέντρου Περιοχικών Θεραπειών, Metropolitan Hospital
