Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ

Στον προεγχειρητικό έλεγχο, απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) παίζουν όλο και πιο σημαντικό ρόλο στην προεγχειρητική σταδιοποίηση της νεοπλασίας και στο σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας. Τα τελευταία χρόνια αυξανόμενη διαγνωστική αξία αποκτούν μέθοδοι ενδοσκοπικής υπερηχοτομογραφίας του ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού, όπως το διοισοφάγειο και το διορθικό υπερηχογράφημα, δίνοντας σημαντικές πληροφορίες τόσο για τη μορφολογία των όγκων, όσο και για το ενδεχόμενο επέκτασής τους σε πέριξ όργανα και δομές. Σημαντικοί είναι και ορισμένοι καρκινικοί δείκτες, που χρησιμοποιούνται στη διάγνωση, αλλά κυρίως στην παρακολούθηση των ογκολογικών ασθενών, και βοηθούν στην εκτίμηση της ανταπόκρισης τους στην θεραπεία. Για το λόγο αυτό ο καθορισμός των προεγχειρητικών τιμών αυτών των δεικτών είναι σημαντικός για τη σωστή αντιμετώπιση των ασθενών.

Η ακριβής παθολογοανατομική διάγνωση είναι ουσιώδης για τη σωστή αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο. Μέσω της βιοψίας γίνεται ο καθορισμός του ιστολογικού τύπου και του βαθμού κακοήθειας του πρωτοπαθούς όγκου που έχει μεγάλη σημασία, τόσο για το χειρουργό, όσο και για τον παθολόγο ογκολόγο, αλλά και άλλων παραγόντων, όπως για η παρουσία οιστρογονικών υποδοχέων για τον καρκίνο του μαστού. Οι σημαντικότερες μέθοδοι βιοψίας που χρησιμοποιούνται για την ιστολογική διάγνωση είναι η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNAC), η ανοικτή βιοψία επιφανειακών ιστών, η βιοψία με βελόνη διατομής ιστών (Tru-cut), οι ενδοσκοπικές βιοψίες (μέσω κολονοσκόπησης, γαστροσκόπησης, βρογχοσκόπησης) και οι περισσότερο επεμβατικές μέθοδοι της λαπαροσκόπησης, λαπαροτομής και θωρακοτομής.

Η βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNA) είναι πολύ σημαντική στη διερεύνηση για παράδειγμα των ογκιδίων του μαστού, με ψευδώς θετικά αποτελέσματα κάτω από το 1% και ψευδώς αρνητικά μεταξύ 5-10%. Η ευαισθησία της βιοψίας με λεπτή βελόνη είναι αρκετά μεγαλύτερη σε παρακεντήσεις λεμφαδένων ή θυρεοειδικών όζων. Η τεχνική είναι σύντομη, ελάχιστα επεμβατική χωρίς να απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς, ενώ η πληροφορία που δίνει είναι αρκετά λεπτομερής, αν πρόκειται για ψηλαφητές βλάβες. Για την παρακέντηση βαθύτερων βλαβών που δεν ψηλαφώνται ευχερώς η απεικονιστική καθοδήγηση μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην επιτυχία της εξέτασης, ενώ συνοδεύεται με ελάχιστη νοσηρότητα. Στον καρκίνο του μαστού, η βιοψία με βελόνη διατομής ιστών (Tru-cut) συμπληρώνει την FNA στη διάγνωση συμπαγών όγκων, καθώς μπορεί να δώσει περισσότερες πληροφορίες που έχουν σχέση με τη βιολογική επιθετικότητα του όγκου (HER2 κοκ). Και σε αυτή τη μέθοδο μπορεί να εφαρμοστεί απεικονιστική καθοδήγηση, μιας και δειγματοληπτικά σφάλματα όταν δεν υπάρχει καθογήγηση είναι μεγαλύτερα σε σχέση με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη. Σε μη ψηλαφητές βλάβες η καθοδήγηση με υπέρηχογράφημα είναι απαραίτητη. Και αυτή η μέδοδος είναι ελάχιστα επεμβατική και μπορεί να εφαρμοστεί στον ασθενή υπό τοπική αναισθησία, χωρίς να απαιτεί νοσηλεία. Όταν η FNA δεν δίνει ακριβή διάγνωση απαιτείται βιοψία εκτομής ή/και εντομής, η οποία όμως πρέπει να σχεδιαστεί προσεκτικά ώστε να μην θέσει σε κίνδυνο την ακόλουθη ριζική εκτομή του όγκου. Η βιοψία εντομής ορισμένες φορές είναι απαραίτητη όπως στην περίπτωση μελανωμάτων σε γιγάντιους συγγενείς σπίλους ή σε ύποπτες μελαγχρωματικές βλάβες κοντά σε ευαίσθητες δομές, όπως οι οφθαλμοί ή η μύτη. Η βιοψία εκτομής συνιστάται στην πλήρη αφαίρεση της προς εξέταση βλάβης με ελάχιστο όριο εκτομής υγιούς ιστού.

Στην περίπτωση μη ψηλαφητών όγκων μαστού που πρόκειται να υποβληθούν σε βιοψία είναι απαραίτητη η ακτινογραφική εντόπιση τους με τοποθέτηση σύρματος οδηγού, με τη βοήθεια του οποίου μπορεί εύκολα να εξαιρεθεί η ύποπτη βλάβη με στενά όρια εκτομής. Η ευρεία εκτομή του όγκου πρέπει να γίνεται μετά από την ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης. Για το λόγο αυτό η βιοψία πρέπει να σχεδιάζεται με τρόπο ώστε να διευκολύνεται η επακόλουθη χειρουργική επέμβαση και το αφαιρεθέν ιστοτεμάχιο πρέπει να υποβάλλεται σε ακτινολογικό έλεγχο για να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη του σύρματος και η πλήρης εξαίρεση της βλάβης. Τέλος, το ιστολογικό παρασκεύασμα πρέπει να προσανατολίζεται κατάλληλα από το χειρουργό, ώστε να διευκολύνεται η παθολογοανατομική εξέταση. Ο παθολογοανατόμος πρέπει να μπορεί να αναγνωρίσει το πρόσθιο, οπίσθιο, άνω, κάτω, έσω και έξω όριο παρασκευάσματος, διότι σε περίπτωση που τα όρια εκτομής δεν είναι ελεύθερα νόσου πρέπει να μπορεί να πληροφορήσει τον χειρουργό σε ποιο σημείο χρειάζεται συμπληρωματική εκτομή.

Τα τελευταία 20 χρόνια η σημαντική ανάπτυξη των ενδοσκοπικών επεμβάσεων έχει αλλάξει σημαντικά την προσέγγιση των ενδαυλικών και ενδοκοιλοτικών βλαβών. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η χρήση της κολονοσκόπησης για τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου, της γαστροσκόπησης για τη διάγνωση νεοπλασιών του ανωτέρου πεπτικού, της βρογχοσκόπησης για τον καρκίνο του πνεύμονα, της κυστεοσκόπησης για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης ή της κολποσκόπησης για τη διάγνωση νεοπλασιών του κόλπου και του κατώτερου τραχήλου της μήτρας. Η λαπαροσκόπηση αποτελεί επαρκή διαγνωστική εξέταση για τη σταδιοποίηση νεοπλασιών όπως ο καρκίνος του παγκρέατος ή των ωοθηκών. Πολλοί από τους όγκους που απεικονιστικά εμφανίζονται εξαιρέσιμοι αποδεικνύονται ανεγχείρητοι κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης, κάτι που τελικά οδηγεί σε ελάττωση της συχνότητας των λαπαροτομών. Ελάττωση του αριθμού των λαπαροτομών έχει φανεί και σε ασθενείς με σχεδόν αποφρακτικό καρκίνο ορθού, στο ένα τρίτο των οποίων η λαπαροσκόπηση αναδεικνύει γενικευμένη περιτοναϊκή νόσο, αλλάζοντας ουσιαστικά τον θεραπευτικό προγραμματισμό.

Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού αποτελεί σημαντική διαγνωστική εξέταση η οποία δίνει πληροφορίες για την κατάσταση των επιχώριων λεμφαδένων. Στηρίζεται στη θεωρία ότι ο λεμφαδένας φρουρός είναι ο 1ος λεμφαδένας ο οποίος λαμβάνει λεμφική παροχέτευση από το σημείο του όγκου. Εάν αυτός ο λεμφαδένας είναι ελεύθερος νόσου, η πιθανότητα ανεύρεσης διηθημένων άλλων επιχωρίων λεμφαδένων είναι πολύ μικρή. Η εξέταση του λεμφαδένα φρουρού είναι πολύ σημαντική στη σταδιοποίηση του μελανώματος και καρκίνου του μαστού και βοηθά σημαντικά στην επιλογή της κατάλληλης μετεγχειρητικής θεραπείας. Σημαντικό πλεονέκτημα αυτής της εξέτασης είναι η αποφυγή της νοσηρότητας των μη απαραίτητων λεμφαδενεκτομών σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες φρουρούς.

Οι λεμφαδενεκτομές αποτελούν σημαντικό κεφάλαιο της χειρουργικής ογκολογίας και διακρίνονται σε διαγνωστικές και θεραπευτικές. Οι διαγνωστικές αφορούν συνήθως σε ασθενείς με αψηλάφητους κλινικά λεμφαδένες και θετικούς λεμφαδένες φρουρούς και είναι σημαντικές στη σταδιοποίηση του όγκου ενώ επιμηκύνουν σημαντικά το ελεύθερο τοπικής υποτροπής διάστημα σε ορισμένες νεοπλασίες. Η αφαίρεση επαρκούς αριθμού λεμφαδένων, ανάλογα με την ανατομική θέση, είναι σημαντική, ώστε η πληροφορία σταδιοποίησης να είναι αξιοπιστη.

Οι θεραπευτικές λεμφαδενεκτομές αφορούν σε ασθενείς με κλινικά ή απεικονιστικά διογκωμένους λεμφαδένες. Για πολλούς όγκους δεν είναι σαφές εάν οι λεμφαδενεκτομές αυξάνουν την ολική επιβίωση από την νόσο, ενώ για κάποιους όγκους, όπως για παράδειγμα τον καρκίνο του στομάχου, δεν είναι ακόμη σαφές το όφελος από μια ριζική ή μη λεμφαδενεκτομή.

Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από τις απεικονιστικές εξετάσεις, τις βιοψίες και τις λεμφαδεκτομές χρησιμοποιούνται για τη σταδιοποίηση των ασθενών, δηλαδή για την κατάταξή τους σε ομοιογενείς προγνωστικά ομάδες. Το πιο γνωστό σύστημα σταδιοποίησης του καρκίνου είναι ΤΝΜ. Το σύστημα αυτό αξιολογεί 3 σημαντικές παραμέτρους του όγκου. Το μέγεθος, τα ιστολογικά χαρακτηριστικά και τη σχέση του πρωτοπαθούς όγκου με πέριξ δομές και όργανα (Τ). Την κατάσταση των επιχώριων λεμφαδένων (Ν) και την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων (Μ).

Βασικές αρχές εκτομής του πρωτοπαθούς όγκου είναι: η σωστή αξιολόγηση του εγχειρητικού κινδύνου, η σωστή προεγχειρητική σταδιοποίηση και η πλήρης εκτομή του όγκου με επαρκή όρια υγιούς ιστού η οποία μεγιστοποιεί την πιθανότητα ίασης. “En block” ονομάζεται η εκτομή ακεραίου του νεοπλάσματος με την τομή βιοψίας και τους ιστούς που βρίσκονται σε επαφή με αυτόν με σκοπό την πλήρη μακροσκοπική και κατά το δυνατό μικροσκοπική απομάκρυνση της νόσου. Τα όρια εκτομής διαφέρουν ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου και μπορεί να είναι δύσκολο να διαφυλαχθούν στην περίπτωση όγκων κοντά σε ζωτικά όργανα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο διεγχειρητικός έλεγχος των ορίων εκτομής μπορεί να γίνει με λήψη ταχείας βιοψίας. Η εξαιρεσιμότητα του όγκου είναι έννοια πολύ σημαντική στη χειρουργική ογκολογία και δεν καθορίζεται από την διεγχειρητική ψηλάφηση ή κινητικότητα του, αλλά από την εμπλοκή ζωτικών οργάνων, τον κίνδυνο θανατηφόρου επιπλοκής και την επίτευξη ικανοποιητικής ποιότητας ζωής.

Η εκτομή των απομακρυσμένων μεταστάσεων αποτελεί ζήτημα αμφιλεγόμενο όσον αφορά στην αποτελεσματικότητά της στην αύξηση της ολικής επιβίωσης, σε επιλεγμένους όμως ασθενείς και καρκίνους σχετίζεται με μακροπρόθεσμη επιβίωση, όπως για παράδειγμα στις ηπατικές μεταστάσεις ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου. Η μεταστασεκτομή πρέπει να συζητείται σε περίπτωση ολιγάριθμών μεταστάσεων σε 1-2 όργανα και σε ασθενείς με αργή εξέλιξη της νόσου. Ασθενείς που αναπτύσσουν πολλαπλές μεταστάσεις σε διάστημα μικρότερο του 1 έτους από την θεραπεία του πρωτοπαθούς όγκου ή κατά τη διάρκεια αυτής, μάλλον δεν θα ωφεληθούν από την εκτομή των μεταστάσεων αυτών, ακόμη και αν η εξαίρεσή τους μπορεί φαινομενικά να είναι πλήρης. Επιπρόσθετα, το όφελος σε ό,τι αφορά στην ολική επιβίωση, από μια μεταστασεκτομή είναι σημαντικό μόνο αν είναι πλήρης, δηλαδή εάν ο ασθενής καθίσταται δυνητικά ελεύθερος μακροσκοπικής νόσου. Για το λόγο αυτό, απαιτείται προσεκτικός προεγχειρητικός έλεγχος, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η πλήρης εξαιρεσιμότητα των μεταστάσεων, αλλά και για να αποκλεισθεί η ύπαρξη πολλαπλών μικρών μεταστατικών εστίων σε άλλα όργανα. Τέλος, δεδομένης της περιορισμένης επιβίωσης των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο, οι μεταστασεκτομές πρέπει να χαρακτηρίζονται από ελάχιστη νοσηρότητα και μικρή διάρκεια νοσηλείας, και να μην επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Οι περιοχικές ογκοθεραπείες απευθύνονται κυρίως σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμους όγκους, είναι χρήσιμες για τον τοπικό έλεγχο της νόσου και μπορεί να προσφέρουν ουσιαστική ανακούφιση από τη συμπτωματολογία της. Επίσης, μπορεί να καταστήσουν τελικά εφικτή την χειρουργική εκτομή του όγκου όταν χρησιμοποιούνται ως προεγχειρητικές θεραπείες (neo-adjuvant). Οι σημαντικότερες από τις περιοχικές χημειοθεραπείες είναι η τοπική ενδαρτηριακή χημειοθεραπεία των άκρων, του ήπατος, της πυέλου και, πρόσφατα, του πνεύμονα και οι μέθοδοι καταστροφής του όγκου είναι η κρυοχειρουργική, η καταστροφή του όγκου με ραδιοσυχνότητες, με LASER, με ηλεκτροπηξία και με εμφύτευση ακτινοθεραπευτικών υλικών. Οι μέθοδοι απομονωμένης περιοχικής χημειοθεραπείας δίνουν τη δυνατότητα χορήγησης των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε δόσεις πολλαπλάσιες από αυτές που μπορούν να χορηγηθούν συστηματικά, με αποτέλεσμα υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης και τοπικού ελέγχου της νόσου.

Οι ογκομειωτικές επεμβάσεις έχουν σαν στόχο τη μείωση του όγκου του πρωτοπαθούς καρκίνου και των μεταστάσεών του, η οποία μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των οργάνων, την ανταπόκριση στην συστηματική χημειοθεραπεία και την ποιότητα ζωής προσεκτικά επιλεγμένων ασθενών. Οι παρηγορικές χειρουργικές επεμβάσεις σκοπό έχουν την ανακούφιση του ασθενούς από τη συμπτωματολογία του καρκίνου ή την αντιμετώπιση επείγουσων επιπλοκών της συστηματικής θεραπείας, όπως είναι η διάτρηση ή η αιμορραγία. Βασικές αρχές παρηγορητικών επεμβάσεων είναι η επιλογή της ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου που σχετίζεται με την ταχύτερη αποθεραπεία και τη μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, η ανακούφιση συγκεκριμένου συμπτώματος και η ελάχιστη αρνητική παρέμβαση στη μετεγχειρητική ποιότητα ζωής.

Συμπερασματικά, η χειρουργική ογκολογία διαθέτοντας ένα ευρύ φάσμα διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της πολυδιάστατης αντιμετώπισης της νεοπλασίας. Η δημιουργική συνεργασία του χειρουργού ογκολόγου με τον παθολόγο ογκολόγο, τον ακτινολόγο, τον παθολογοανατόμο και το πλήθος των άλλων ειδικοτήτων που εμπλέκονται στη σύγχρονη αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο έχει αποδειχθεί επιστημονικά ότι βελτιώνει την παρεχόμενη φροντίδα υγείας και βελτιστοποιεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Τα τακτικά ογκολογικά συμβούλια τα οποία εγκαθίστανται με αυξανόμενους ρυθμούς στα σύγχρονα νοσοκομεία αποτελούν το πιο χρήσιμο και αποτελεσματικό όργανο διαχείρισης των ογκολογικών ασθενών.

Βιβλιογραφία:

1. Bland K, Daly J, Karakousis C (Eds). Surgical Oncology: Contemporary Principles and Practice. McGraw-Hill, 2001.
2. Poston G, Beauchamp D, Ruers T (Eds). Textbook of Surgical Oncology. 1st edition. Informa HealthCare, 2007.
3. Saclarides T, Millikan K, Godellas C (Eds). Surgical Oncology. 1st edition. Springer, 2003.
4. Zoras O (Ed). Regional Oncotherapies. Paschalidis, 2006.

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

Απομονωμένη διάχυση άκρων με TNFα και μελφαλάνη για το προχωρημένο δερματικό μελάνωμα και σάρκωμα μαλακών μορίων

Το σάρκωμα μαλακών μορίων αποτελεί περίπου το 1% των κακοήθων όγκων στους ενήλικες και εντοπίζεται στα μέλη σε ποσοστό περίπου 50%. Επειδή δεν προκαλεί συμπτώματα σε πρώιμο στάδιο, το σάρκωμα συχνά λαμβάνει μεγάλες διαστάσεις μέχρι να διαγνωσθεί. Οι κύριοι προγνωστικοί δείκτες είναι το μέγεθος του όγκου, ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός διαφοροποίησης, η πληρότητα της χειρουργικής τους εκτομής και η παρουσία μεταστάσεων. Οι ασθενείς με σάρκώματα που εντοπίζονται στα μέλη συνήθως δεν έχουν ταυτόχρονες απομακρυσμένες ή επιχώριες μεταστάσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις η συνιστώμενη αντιμετώπιση περιλαμβάνει πλήρη χειρουργική εκτομή με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία. Εντούτοις, σε αρκετές περιπτώσεις δεν είναι δυνατή η πλήρης εκτομή του όγκου με διατήρηση της λειτουργικότητας του μέλους και τότε ο ακρωτηριασμός μπορεί να αποτελεί τη μόνη λύση για την ανακούφιση του ασθενούς από τη σχετική συμπτωματολογία.

Το μελάνωμα του δέρματος αποτελεί το 5% των κακοήθων όγκων. Εντοπίζεται στα μέλη σε ποσοστό 30% των ασθενών και η πρόγνωσή του εξαρτάται κυρίως από το πάχος του όγκου, ιστολογικές παραμέτρους (εξέλκωση, μιτωτική δραστηριότητα) και την παρουσία μεταστάσεων. Οι περισσότεροι απο τους ασθενείς με δερματικό μελάνωμα δεν παρουσιάζουν μεταστάσεις κατά την αρχική διάγνωση. Όμως το ένα τέταρτο από αυτούς θα αναπτύξει μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες (50%), σε απομακρυσμένες ανατομικές περιοχές (30%) είτε με τη μορφή δορυφορικών ή καθ’οδόν μεταστάσεων (20%). Οι δορυφορικές και καθοδόν μεταστάσεις αποτελούν λεμφική διασπορά του όγκου στο δέρμα γύρω από την πρωτοπαθή εστία (δορυφορικές) ή μεταξύ αυτής και της πρώτης ομάδας επιχωρίων λεμφαδένων (καθ’οδόν). Οι τελευταίες μεταστάσεις αποτελούν ανησυχητικό σύμβαμα στην πορεία νόσου των ασθενών μελάνωμα διότι περιορίζουν αρκετά την μακρόχρονη επιβίωση τους, είναι δυσίατες και σχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα. Συχνά, οι περιοχικές μεταστάσεις του μελανώματος είναι τόσο εκτεταμένες ώστε δεν είναι δυνατό να αντιμετωπιστούν με απλή χειρουργική εκτομη και τοπικές μεθόδους καταστροφής όπως τα laser και η κρυοθεραπεία ενώ μέθοδοι όπως η ενδοβλάβική έγχυση BCG, IL-2, ιντερφερόνης και η ακτινοθεραπεία χαρακτηρίζονται από περιορισμένη αποτελεσματικότητα.

Η απομονωμένη διάχυση μέλους με TNFα και μελφαλάνη με ήπια υπερθερμία (ΤΜ-HILP) αποτελεί εξαιρετική παρηγορική μέθοδο που απευθύνεται σε ασθενείς με ανεγχείρητο σάρκωμα μαλακών μορίων και προχωρημένο μελάνωμα μέλους οι οποίοι είναι υποψήφιοι για ακρωτηριασμό. Η TM-HILP απευθύνεται ακόμη και σε ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις οι οποίοι υποφέρουν από συμπτωματική τοπική νόσο προσφέροντας ανακούφιση από τη συμπτωματολογία και διάσωση του μέλους. Η ΤΜ-HILP αποτελεί μια πολύπλοκη χειρουργική επέμβαση κατά την οποία χορηγούνεται υψηλές δόσεις χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στην περιοχή του μέλους σε υψηλές συγκεντρώσεις οι οποίες φθάνουν έως και το 30πλάσιο της μέγιστης δυνατής δόσης που μπορεί να χορηγηθεί συστημικά χωρίς να προκαλούνται σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η απομόνωση του μέλους επιτυγχάνεται με προσωρινό αποκλεισμό και καθετηριασμό της μείζονος αρτηρίας και φλέβας του, σύνδεση των καθετήρων με συσκευή εξωσωματικής κυκλοφορίας και κατάργηση της παράπλευρης κυκλοφορίας με την τοποθέτηση ισχαίμου επιδέσμου (τούρνικετ) στη ρίζα του μέλους. Κατά τη διάρκεια της διάχυσης των φαρμάκων το μέλος διατηρείται σε συνθήκες ήπιας υπερθερμίας (38.5-40oC). H διαφυγή των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων προς τη συστηματική κυκλοφορία ελέγχεται με ραδιοϊσοτοπικές μεθόδους μεγάλης ακρίβειας. Έτσι εξασφαλίζεται η άμεση εκτίμηση της διαφυγής των φαρμάκων προς τη συστημική κυκλοφορία και είναι δυνατή η πρόληψη των ανεπιθυμητων ενεργειών.

Το ποσοστό πλήρους ανταπόκρισης στην ΤΜ-ΗΙLP (εξαφάνισης του όγκου) κυμαίνεται από 70-90% για το δερματικό μελάνωμα και περίπου 20% για το σάρκωμα μαλακών μορίων σε πεπειραμένα κέντρα. Τα ποσοστά μερικής ανταπόκρισης των σαρκωμάτων (ελάττωσης του όγκου κάτω από 50%) εντούτοις είναι αρκετά υψηλά, κυμαίνονται στο 50% και καθιστούν εξαιρέσιμους αρκετούς από τους αρχικα ανεγχείρητους όγκους. Αποτέλεσμα της υψηλης ανταπόκρισης των όγκων στην TM-HILP είναι η αποφυγή του ακρωτηριασμού η οποία κυμαίνεται μεταξύ του 58-89% για το σάρκωμα μαλακών μορίων και γύρω στο 90% για το δερματικό μελάνωμα. Πρέπει ωστόσο να αναφερθεί ότι η ΤΜ-ΗΙLP αποτελεί παρηγορική μέθοδο και μέχρι τώρα δεν έχει αποδειχθεί ότι επιμηκύνει την ολική επιβίωση των ασθενών όπως άλλωστε ισχύει και για τον ακρωτηριασμό. Οι ανεπιθύμητες συστηματικές αντιδράσεις της θεραπείας είναι συνήθως ήπιες, αυτοπεριοριζόμενες και περιλαμβάνουν πυρετό, ήπια λευκοπενία, θρομβοπενία και ταχυκαρδία. Η περιοχική τοξικότητα της θεραπείας είναι ήπια και χαρακτηρίζεται από οίδημα, ερυθρότητα και υπέρχρωση του μέλους στο πλήθος των ασθενών (90%) και σε ορισμένες περιπτώσεις από πιο έντονη κλινική εικόνα με άλγος, φλεγμονή, φυσαλίδες όπως στην περίπτωση εγκαύματος κτλ. Η πιο δυσμενής επιπλοκή της μεθόδου είναι ο μετεγχειρητική νέκρωση του μέλους η οποία οδηγεί σε ακρωτηριασμό και παρουσιάζεται σε ποσοστό κάτω του 5% των ασθενών. Η λειτουργικότητα του μέλους διατηρείται σε σημαντικό βαθμό μετά από την επέμβαση και οι περισσότεροι ασθενείς είναι σε θέση να επιστρέψουν στην καθημερινότητά τους προοδευτικά εντός 1-3 μήνών.

Bιβλιογραφία

Lasithiotakis K, Economou G, Gogas H, Ioannou C, Perisynakis K, Filis D, Kastana O, Bafaloukos D, Decatris M, Catodritis N, Frangia K, Papadakis G, Magarakis M, Tsoutsos D, Chrysos E, Chalkiadakis G, Zoras O. Hyperthermic isolated limb perfusion for recurrent melanomas and soft tissue
sarcomas. Feasibility and reproducibility in a multi-institutional Hellenic collaborative
study. Oncology Reports 2010 (in press)

Λασιθιωτάκης Κ, Ζώρας Ο. Στρατηγική διαγνωστικής και θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενούς με δερματικό μελάνωμα. Ιατρική, 2009; 95(4): 271-283.
Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, Buzaid AC, Cochran AJ, Coit DG, Ding S, Eggermont AM, Flaherty KT, Gimotty PA, Kirkwood JM, McMasters KM, Mihm MC Jr, Morton DL, Ross MI, Sober AJ, Sondak VK. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol. 2009 ;27(36):6199-206.

Gutierrez JC, Perez EA, Franceschi D, Moffat FLJ, Livingstone AS and Koniaris LG: Outcomes for soft-tissue sarcoma in 8249 cases from a large state cancer registry. J Surg Res 2007; 141: 105-114.

Grunhagen DJG, De Wilt JHW, van Geel AN, Verhoef C and Eggermont AMM: Isolated limb perfusion with TNF-alpha and melphalan in locally advanced soft tissue sarcomas of the extremities. Recent Results Cancer Res 2009; 179: 257-270.

Grunhagen DJ, Brunstein F, Graveland WJ, van Geel AN, De Wilt JHW and Eggermont AMM: One hundred consecutive isolated limb perfusions with TNF-alpha and melphalan in melanoma patients with multiple in-transit metastases. Ann Surg 2004; 240: 939-948.

Οδυσσέας Ζώρας, Καθηγητής Χειρουργικής Ογκολογίας
Διευθυντής Κλινικής Χειρουργικής Ογκολογίας και Κέντρου Περιοχικών Θεραπειών, Metropolitan Hospital

Επιτυχής επέμβαση με τη χρήση Beromun (TNFa) σε περιστατικό ανεγχείρητου μελανώματος & πιστοποίηση για το Metropolitan Hospital

Το Metropolitan Hospital ανακοινώνει την πιστοποίησή του για τη χρήση του φαρμάκου Beromun (TNFa), το οποίο χρησιμοποιείται για τοπική χημειοθεραπεία σε περιστατικά ανεγχείρητου μελανώματος ή σαρκώματος άκρων, με καλά θεραπευτικά αποτελέσματα. Η πιστοποίηση έγινε μέσω της Κλινικής Χειρουργικής Ογκολογίας και Κέντρου Περιοχικών Θεραπειών του Metropolitan Hospital που διευθύνει ο κ. Οδυσσέας-Ιωάννης Ζώρας, Καθηγητής Χειρουργικής Ογκολογίας.

Στην εν λόγω Κλινική, πραγματοποιήθηκε στις 25/8/2022, επιτυχής χειρουργική επέμβαση με επικεφαλής χειρουργό τον κ. Ζώρα, στην αποτελεσματικότητα της οποίας συνέβαλαν ουσιωδώς η κ. Θεανώ Δεμέστιχα, Αναισθησιολόγος, ο κ. Θεόδωρος Χατζηπαναγιώτου, Διευθυντής Πυρηνικός Ιατρός, η κ. Φωτεινή Στρωματιά, Ακτινοφυσικός και η κ. Ασπασία Ντραβάλια Διευθύντρια του φαρμακείου. Το περιστατικό αφορούσε σε άντρα 55 ετών με επιθηλιοειδές αγγειοσάρκωμα κάτω άκρου (G3) ο οποίος αρνήθηκε τον ακρωτηριασμό ενώ, παράλληλα, δεν ήταν εφικτή μια συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση. Στην επέμβαση παρευρέθηκαν ειδικοί από την Boehringer Ingelheim, οι οποίοι αξιολόγησαν τη χρήση του εν λόγω φαρμάκου και προχώρησαν στην πιστοποίηση, στην οποία αναφέρουν ότι «…ο καθηγητής Ζώρας και η ομάδα του στο Metropolitan Hospital Athens απέδειξαν τις δεξιότητες και την ικανότητα να εκτελούν με ασφάλεια το “TNF‐alpha (Beromun®) and Melphalan”…»  Η πιστοποίηση αυτή είναι μόλις  η 2η που δίνεται σε νοσοκομείο στην Ελλάδα.

Δείτε ολόκληρο το report εδώ.