Χειρουργική Σπονδυλικής Στήλης

Ο τρόπος λειτουργίας του συστήματος είναι ο εξής: όπως οι δορυφόροι ανιχνεύουν τη θέση της μονάδας GPS στο αυτοκίνητό μας και το σύστημα πλοήγησης επιδεικνύει τη θέση του αυτοκινήτου στους τρέχοντες χάρτες, έτσι και μια κάμερα μέσα στο χειρουργείο ανιχνεύει τη θέση των χειρουργικών εργαλείων. Η θέση αυτή εμφανίζεται στην οθόνη του συστήματος, πάντα σε πραγματικό χρόνο, σε άμεση σχέση με την πραγματική ανατομία του ασθενούς (οπτική τεχνολογία εντοπισμού).

Τη θέση της κάμερας αντικαθιστά ένας πομπός. Ο πομπός παράγει ένα ηλεκτρομαγνητικό πεδίο περιμετρικά του ασθενούς και οτιδήποτε μπαίνει στα όρια του πεδίου αναγνωρίζεται αυτόματα από το σύστημα (ηλεκτρομαγνητική τεχνολογία εντοπισμού). Μικροσκοπικοί αισθητήρες προσαρμοσμένοι πάνω στα εργαλεία του χειρουργού αναγνωρίζονται και δίνουν στίγμα μέσα στο πεδίο. Το στίγμα αυτό δίνει μια συνεχή και μεγάλης ακρίβειας πληροφορία στο χειρουργό σχετικά με τη θέση των εργαλείων του και την ανατομία του ασθενούς.

Τα συστήματα χειρουργικής πλοήγησης βρίσκονται στη χειρουργική αίθουσα και χρησιμοποιούν είτε οπτική, είτε ηλεκτρομαγνητική τεχνολογία εντοπισμού, ενώ αποτελούνται, αντίστοιχα, από την ειδική κάμερα ή τον πομπό, την υπολογιστική μονάδα με το λογισμικό, την οθόνη και τα ειδικά εργαλεία πλοήγησης, καθώς και adaptors για την αναγνώριση κοινών χειρουργικών εργαλείων από το σύστημα.

Η ειδική κάμερα-πομπός αναγνωρίζει και εντοπίζει τη θέση των κινούμενων εργαλείων, διασταυρώνοντας τα αντίστοιχα σήματα (ανάκλαση σφαιρών στην οπτική τεχνολογία, στίγμα σήματος στον χώρο στην ηλεκτρομαγνητική). Η υπολογιστική μονάδα λαμβάνει τα σήματα αυτά και η θέση τους απεικονίζεται στην οθόνη του συστήματος, όπου ο αντίστοιχος χάρτης, πλέον, είναι μια μαγνητική ή αξονική τομογραφία, ή και ο συνδυασμός των δύο, καθώς και περισσοτέρων απεικονιστικών εξετάσεων.

Τα νέα συστήματα χειρουργικής πλοήγησης παρέχουν μια ολοκληρωμένη μεθοδολογία απεικονιστικών εξετάσεων (μαγνητική τομογραφία, υπολογιστική τομογραφία, μαγνητική αγγειογραφία, αξονική αγγειογραφία, υπερηχογράφημα), προεγχειρητικού σχεδιασμού της επέμβασης, διεγχειρητικής πλοήγησης, αλλά και μετεγχειρητικής αρχειοθέτησης δεδομένων. Η χειρουργική πλοήγηση χρησιμοποιείται κυρίως στην Νευροχειρουργική, στην Ορθοπαιδική και στην Ωτορινολαρυγγολογία.

Η σύγχρονη τεχνολογία χειρουργικής πλοήγησης έχει συμβάλει σημαντικά στην πρόοδο της Νευροχειρουργικής και έχει καθιερωθεί διεθνώς ως η μέθοδος εκλογής στις επεμβάσεις κρανίου, αντικαθιστώντας τις παλαιότερες στερεοτακτικές μεθόδους με χρήση πλαισίου.

Οι βασικές εφαρμογές στη νευροχειρουργική είναι:

• Αφαίρεση όγκων εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού. (Επιλογή κρανιοτομίας, πορείας προσέγγισης και χειρουργικής προσπέλασης, εντοπισμός και οριοθέτηση όγκου)
• Βιοψία και τοποθέτηση καθετήρων
• Λειτουργική Νευροχειρουργική (τοποθέτηση ηλεκτροδίων για εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση)
• Χειρουργική σπονδυλικής στήλης

Η χρήση χειρουργικής πλοήγησης αναπτύσσεται ταχέως τα τελευταία χρόνια στις επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης, καθώς παρέχει τρισδιάστατη απεικόνιση των ανατομιών διεγχειρητικά και επιτρέπει, παράλληλα, τον εντοπισμό της ακριβούς θέσης των εργαλείων και εμφυτεύσιμων υλικών (βίδες) σε σχέση με τη συγκεκριμένη ανατομία. Επιτρέπει, συνεπώς, το λεπτομερή σχεδιασμό της χειρουργικής προσπέλασης, καθώς και την απεικόνιση της προσπέλασης των βιδών σε πραγματικό χρόνο.

Επιπλέον, η διεγχειρητική πλοήγηση χρησιμοποιείται, τελευταία, και στην χειρουργική των μυοσκελετικών όγκων. Χρησιμοποιήσαμε σε αρκετές περιπτώσεις την πλοήγηση για διαδερμικό καυτηριασμό οστεοειδούς οστεώματος ή μεταστατικών βλαβών, σε συνδυασμό με οστεοπλαστική.

Το βασικό χαρακτηριστικό της χειρουργικής πλοήγησης είναι ότι προσφέρει στον χειρουργό πληρέστερη πληροφόρηση σε πραγματικό χρόνο στο χειρουργείο, μέσω απεικόνισης της ανατομίας και των εργαλείων σε πολλαπλές όψεις (αξονικά, πρόσθια-οπίσθια, πλευρικώς) ή τρισδιάστατα.

Η πληροφόρηση αυτή μπορεί να προσφέρει τελικώς:

• Μεγαλύτερη ακρίβεια και αποτελεσματικότητα της επέμβασης: για παράδειγμα, σε επεμβάσεις τοποθέτησης βιδών στο αυχενικό τόξο των σπονδύλων σε οπίσθια χειρουργική αντιμετώπιση σκολίωσης, όπου στα περιστατικά που χρησιμοποιήθηκε πλοήγηση έναντι των περιπτώσεων που χρησιμοποιήθηκαν μόνο συσκευές ακτινογράφησης, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των περιπτώσεων κακής τοποθέτησης της βίδας - 1.8% έναντι 11%
• Μείωση του χρόνου χειρουργικής επέμβασης: σε επεμβάσεις ανοιχτής οπίσθιας σπονδυλοδεσίας οσφυϊκών σπονδύλων παρατηρήθηκε ότι στα περιστατικά που χρησιμοποιήθηκε διεγχειρητική πλοήγηση ο συνολικός χρόνος επέμβασης μειώθηκε κατά μέσο όρο 40 λεπτά, έναντι των περιστατικών στα οποία χρησιμοποιήθηκαν μόνο συσκευές ακτινογράφησης
• Μείωση της έκθεσης σε ραδιενέργεια κατά τη διάρκεια επεμβάσεων σπονδυλικής στήλης: σε επεμβάσεις τοποθέτησης διαυχενικών βιδών παρατηρήθηκε μείωση του χρόνου έκθεσης σε ραδιενέργεια κατά 70% (από 11,5 δευτερόλεπτα για 2 βίδες ανά επίπεδο σπονδύλου με χρήση μόνο συσκευών ακτινογράφησης, σε 3,5 δευτερόλεπτα με χρήση πλοήγησης)
• Μεγαλύτερη αίσθηση ασφάλειας για το χειρουργό στη διάρκεια της επέμβασης: η χειρουργική πλοήγηση μπορεί να επιβεβαιώσει την κρίση του χειρουργού και τις αποφάσεις χειρισμού που προηγουμένως λάμβανε βασιζόμενος μόνο στη γνώση της ανατομίας
• Μείωση του χρόνου νοσηλείας των ασθενών

Αναφορικά με τις επεμβάσεις της σπονδυλικής στήλης, στην πράξη, το O-arm «ξεδιπλώνει» στο χειρουργό τη δύσκολη, και πολλές φορές «παράλογη», ανατομία της σπονδυλικής στήλης, χάρη στην προβολή της περιοχής σε 3 επίπεδα, σε πραγματικό χρόνο. Έτσι, η χρήση του O-arm εκμηδενίζει τις πιθανές τεχνικές δυσκολίες στις επεμβάσεις αυτές.

Το δυσκολότερο και πλέον χρονοβόρο μέρος της επέμβασης μπορεί πλέον να προβλεφθεί χρονικά με ακρίβεια, γεγονός που είναι δυνατό να μειώσει τον απαιτούμενο χρόνο του χειρουργείου έως και στο 1/3. Έτσι, παρέχεται η δυνατότητα ασφαλούς επέμβασης για ασθενείς που προηγουμένως ήταν υψηλού κινδύνου, καθώς και μείωσης της νοσηρότητας αυτών των επεμβάσεων.

Για τους ίδιους λόγους της πλήρους αποκάλυψης της ανατομίας, πλέον δεν προσπερνιούνται σπόνδυλοι που, λόγω της ανατομικής τους δυσκολίας παραλείπονται, ούτε και χρειάζεται να χρησιμοποιηθούν τεχνικές λιγότερο αποτελεσματικές, ώστε, τελικά, όλοι οι σπόνδυλοι να συμμετέχουν στη σπονδυλοδεσία με χρήση κοχλιών, με προφανώς εξαιρετικό τελικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.

Επιπλέον, είναι γνωστός ο φόβος των ασθενών για παράλυση μετά από χειρουργείο στη σπονδυλική στήλη. Τώρα, πλέον, η ανασφάλεια για το νευρικό ιστό και ο φόβος του χειρουργού και του ασθενούς για κάποιου είδους παράλυση είναι, πράγματι, σε μηδενικό επίπεδο.

Χάρη στη μείωση του χρόνου επέμβασης και των πιθανών επιπλοκών του νευρικού ιστού, είναι δυνατή η επίτευξη μικρότερου χρόνου αναισθησίας, μικρότερης απώλειας αίματος, λιγότερων μεταγγίσεων, μικρότερης έκθεσης σε λοιμώξεις, βραχύτερης παραμονής στην Εντατική Μονάδα μετά το χειρουργείο και, γενικότερα, σημαντικής μείωσης του stress του ασθενούς, με αποτέλεσμα μικρότερη νοσηρότητα από μη χειρουργικά προβλήματα.

Σύστημα διεγχειρητικής 3D απεικόνισης & χειρουργικής πλοήγησης:

Για πρώτη φορά στην Ελλάδα, το 2016, εφαρμόστηκε με επιτυχία στο Metropolitan Hospital το σύστημα 3D απεικόνισης/χειρουργικής πλοήγησης σε παιδιά με σκολίωση.
Το σύστημα επέτρεψε την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων σε πραγματικό χρόνο με την ακρίβεια αξονικού τομογράφου. Η ακρίβεια αυτή εκμηδενίζει την πιθανότητα ιατρικού λάθους και την πρόκληση μόνιμων νευρολογικών βλαβών, ενώ παράλληλα παρέχει ένα εξαιρετικό αισθητικό αποτέλεσμα, πράγμα σημαντικό για τις κοπέλες που πάσχουν από σκολίωση. Το σύστημα χρησιμοποιείται σε παιδιά και ενήλικες με κύφωση ή σκολίωση.

Σκολίωση και Κύφωση

Η σπονδυλική μας στήλη εμφανίζει φυσιολογικές καμπύλες οι οποίες βοηθούν το ανθρώπινο σώμα να στέκεται όρθιο και να είναι εύκαμπτο.Η σκολίωση χαρακτηρίζεται από στρίψιμο της σπονδυλικής στήλης. Πρόκειται για μια πάθηση που προσβάλλει παιδιά, εφήβους και ενήλικες και των δυο φύλων. Η ιδιοπαθής σκολίωση αποτελεί την πιο συχνή μορφή σκολίωσης, προσβάλλοντας περίπου το 2% του πληθυσμού παγκοσμίως. Ευτυχώς, ένα μικρό ποσοστό από αυτό το 2% θα χρειαστεί κάποια μορφή αντιμετώπισης. Η κύφωση είναι η αύξηση της φυσιολογικής καμπύλης του θώρακα ή η μείωση της φυσιολογικής καμπύλης της μέσης. Προσβάλλει συνήθως άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με οστεοπόρωση αλλά και εφήβους.

Αίτια

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αιτία της σκολίωσης των παιδιών και των εφήβων είναι άγνωστη. Θεωρείται ότι έχει γενετικό υπόβαθρo που μεταβιβάζεται από γενιά σε γενιά.Η κύφωση στους εφήβους είναι συνήθως το αποτέλεσμα της νόσου Scheuermann και προκαλεί πόνο. Η σκολίωση των ενηλίκων είναι συνήθως το αποτέλεσμα μιας παιδικής ή εφηβικής σκολίωσης η οποία δεν αντιμετωπίστηκε ή το αποτέλεσμα της «γήρανσης» της σπονδυλικής στήλης. Στους ενήλικες η κύφωση είναι το αποτέλεσμα της «γήρανσης» της σπονδυλικής στήλης. Προκαλεί πόνο και δυσκολεύει την όρθια στάση.

Συμπτώματα:

Ο γονέας ενός παιδιού ή εφήβου μπορεί να υποψιαστεί τη σκολίωση όταν ο ένας ώμος φαίνεται ψηλότερος από τον άλλο ή η λεκάνη φαίνεται λοξή. Παρατηρήστε την πλάτη για παραμόρφωση που συνήθως έχει τη μορφή του γράμματος “S” ή “C”.

Στους εφήβους με πόνο στην πλάτη και κύφωση θα πρέπει να αποκλειστεί η νόσος Scheuermann. Στους ενηλίκους η μετατόπιση του σώματος προς τα δεξιά ή τα αριστερά θα πρέπει να εγείρει την υποψία της σκολίωσης, ιδιαίτερα εάν συνοδεύεται από πόνο.

Η κύφωση γίνεται εύκολα αντιληπτή από την αυξανόμενη «καμπούρα» και την ανάγκη να περπατά ο πάσχων με λυγισμένα γόνατα. Ο πόνος είναι σχεδόν πάντοτε παρών. Κάθε παιδί και κάθε ενήλικας με σκολίωση ή κύφωση αποτελεί μια ξεχωριστή περίπτωση και η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται. 

Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει 3 πτυχές:

Παρακολούθηση

Κάθε παιδί και κάθε έφηβος με μικρή σκολίωση ή κύφωση θα πρέπει να παρακολουθείται ανά τακτά διαστήματα για πιθανή επιδείνωση, καθώς το σώμα του αναπτύσσεται.Κάθε ενήλικας θα πρέπει να παρακολουθείται για πιθανή επιδείνωση εφόσον η σκολίωση ή η κύφωση δεν συνοδεύονται από νευρολογικά προβλήματα. Στο αρχικό στάδιο, ο ρόλος της στοχευμένης φυσικοθεραπείας και των φαρμάκων είναι ουσιαστικός για τη μείωση του πόνου.

Κηδεμόνας

Για τα παιδιά και τους εφήβους με μετρίου βαθμού σκολίωση υπάρχουν, χάρη στις εξελίξεις στην τεχνολογία των υλικών, ελαφρύτεροι και περισσότερο «κομψοί» κηδεμόνες που γίνονται ευκολότερα αποδεκτοί. Κλασικοί κηδεμόνες τύπου Boston, αλλά και νεότεροι δυναμικοί ή νυκτερινοί τύπου Providence μπορούν να εφαρμοστούν ανάλογα με την ηλικία, τον τύπο της σκολίωσης και τη σοβαρότητά της. Δυστυχώς, κανείς τύπος κηδεμόνα δεν βελτιώνει τη σκολίωση των παιδιών και των εφήβων. Ο ρόλος τους περιορίζεται στο να σταματήσουν την επιδείνωση της καμπύλης. Στους εφήβους με νόσο Scheuermann, η χρήση του κηδεμόνα μπορεί να βοηθήσει τόσο στη διακοπή της επιδείνωσης και τον έλεγχο του πόνου, όσο και στη διόρθωση της κύφωσης. Όμως, στους ενηλίκους, ο κηδεμόνας δεν είναι το ίδιο αποτελεσματικός όσο στα παιδιά.

Χειρουργικές εναλλακτικές