Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 1

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 1 (ή, αλλιώς, νεανικός διαβήτης, ή ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης ήταν γνωστός παλαιότερα), εμφανίζεται αιφνιδίως στη ζωή ενός ατόμου, συχνά με θορυβώδη συμπτώματα και, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, σε πολύ νεαρή ηλικία. Αποτελεί το 5-10% του συνόλου των περιπτώσεων ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη.
 Προκαλείται από αυτοάνοση καταστροφή (ο ίδιος ο οργανισμός του ανθρώπου δεν αναγνωρίζει πια ως δικά του κάποια κύτταρα και τα καταστρέφει) μιας ομάδας κυττάρων που υπάρχουν στο πάγκρεας, λέγονται β-κύτταρα και είναι υπεύθυνα για την παραγωγή και την επάρκεια της ινσουλίνης.

Στη νηπιακή ηλικία ο ρυθμός καταστροφής των β-κυττάρων είναι γενικά ταχύς και οδηγεί συχνότατα σε κετοξέωση, η οποία αποτελεί και την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Κετοξέωση είναι η κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής εμφανίζει πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους, ναυτία, εμέτους, κοιλιακό άλγος, αφυδάτωση και διαταραχές του επιπέδου συνείδησης. Επιπλέον οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν σημεία αφυδάτωσης, ξηρότητα στόματος και βλεννογόνων, ταχυκαρδία, υπόταση και βαθιές συχνές αναπνοές  χαρακτηριστικά δύσοσμες (οσμή σάπιου μήλου). Ανάλογα με το πόσο γρήγορα θα γίνει αντιληπτή η κατάσταση, το παιδί μπορεί να βρίσκεται σε πλήρη διαύγεια ή σε σύγχυση ή ακόμα και σε κώμα.

Η εξέλιξη της κετοξέωσης είναι γρήγορη, τα συμπτώματα που την υποδεικνύουν μπορεί να έχουν διάρκεια μικρότερη από 24 ώρες. Σε μεγαλύτερες ηλικίες εξελίσσεται πολύ πιο αργά, καθώς ο ρυθμός καταστροφής των β-κυττάρων είναι βραδύτερος. Η μοναδική γνωστή ως σήμερα θεραπεία του διαβήτη τύπου 1, πλην της μεταμόσχευσης νησιδίων του παγκρέατος, είναι η ινσουλίνη.

Πιο συγκεκριμένα, για τη θεραπεία του Σακχαρώδους Διαβήτη Τύπου 1 χρησιμοποιούνται, ως γνωστόν, εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας με βασικές ινσουλίνες, δηλαδή ινσουλίνες μακράς δράσης, για την κάλυψη των βασικών αναγκών των ασθενών (όπως είναι οι ινσουλίνες toujeo, abasaglar και tresiba) αλλά και γευματικών ινσουλινών, ινσουλινών ταχείας δράσης, που χρησιμοποιούνται για να μπορέσει ο ασθενής να διαχειριστεί τη γλυκόζη και το άμυλο που περιέχονται στις τροφές ή να διορθώσει γρήγορα τυχόν υψηλές τιμές γλυκόζης αίματος (όπως είναι οι ινσουλίνες novorapid και η ινσουλίνη υπέρταχείας δράσης fiasp, αλλά και οι παλαιότερες actrapid καΙ humulin regular).

Ωστόσο, την τελευταία δεκαετία σημειώνεται κατακόρυφη αύξηση της χρήσης των λεγόμενων αντλιών ινσουλίνης, τόσο στις ΗΠΑ όσο και στην Ευρώπη. Τα ποσοστά ασθενών με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 που χρησιμοποιούν αντλίες ινσουλίνης κυμαίνονται παγκοσμίως: από 20 - 25% στις ΗΠΑ έως και 60% σε εξειδικευμένα παιδιατρικά κέντρα της Γερμανίας. Στη γενίκευση της  χρήσης της αντλίας ινσουλίνης έχει συμβάλει η ασφαλιστική κάλυψη της αντλίας και των αναλωσίμων της από τα ασφαλιστικά ταμεία αρκετών χωρών.

Τι είναι η αντλία ινσουλίνης;

Πρόκειται για μια συσκευή μεγέθους μικρότερου από συσκευή τηλεφώνου (εικ.) που αποτελείται από τα εξής μέρη:

• Ηλεκτρονικό μέρος, στο οποίο βρίσκονται όλοι οι προγραμματισμοί της αντλίας και το οποίο δίνει την εντολή στο έμβολο της δεξαμενής να κινηθεί.
• Δεξαμενή (ρεζερβουάρ), το οποίο αποτελεί την αποθήκη της ινσουλίνης.
• Πλαστικό σωλήνα, ο οποίος συνδέει την αντλία ινσουλίνης με την κάνουλα με την οποία εγχέεται η ινσουλίνη στο σώμα του ασθενούς.
• Κάνουλα, η οποία εισάγεται στο σώμα του ασθενούς με τη βοήθεια οδηγού (βελόνας). Η βελόνα φυσικά αφαιρείται, ενώ η κάνουλα τοποθετείται υποδορίως, δηλαδή στον λιπώδη ιστό κάτω από το δέρμα, όπου κλασικά γίνονται και οι ενέσεις ινσουλίνης. Η κάνουλα στερεώνεται στο δέρμα με ειδικό αυτοκόλλητο υλικό.
• Μόνιτορ όπου εμφανίζονται πληροφορίες για τη χορήγηση ινσουλίνης και μέσω του οποίου γίνεται η διαχείριση της συνεχούς υποδόριας έγχυσης ινσουλίνης.

Σε κάποιες αντλίες υπάρχει μετρητής γλυκόζης ο οποίος επικοινωνεί με τηλεμετρία με την αντλία (όπως η αντλία 640 Medtronic).

Στην Ελλάδα κυκλοφορούν οι αντλίες των εταιρειών Μedtronic (Paradigm 640), Roche (Spirit Combo) και Dana.

Πλεονεκτήματα της Αντλίας

1. Μεγαλύτερη ελευθερία στο καθημερινό πρόγραμμα.
2. Χορήγηση διορθωτικών ενέσεων σε κάθε περίπτωση υπεργλυκαιμίας μόνο με το πάτημα ενός πλήκτρου, χωρίς ανάγκη επιπλέον τρυπήματος.
3. Αντιστοίχως, χωρίς νέο τρύπημα γίνονται και οι δόσεις ινσουλίνης προ του γεύματος.
4. Διαφορετικά προγράμματα δόσεων ινσουλίνης και άρα καλύτερο χειρισμό δύσκολων γευμάτων.
5. Αναστολή λειτουργίας αντλίας σε περίπτωση υπογλυκαιμίας (χαρακτηριστικό που δεν το διαθέτουν όλα οι τύποι αντλιών). Πρόγραμμα υπολογιστή δόσεων για διευκόλυνση του χρήστη.
6. Δυνατότητα χορήγησης μικροδόσεων.

Ιδιαίτερα σημαντική μπορεί να αποβεί η χρήση της αντλίας σε περιπτώσεις βρεφών, νεογνών, εφήβων με διαταραχές της όρεξης, αθλητών σε ανταγωνιστικά αθλήματα, ατόμων με βελονοφοβία, εργαζομένων με κυλιόμενο ωράριο, ατόμων που εμφανίζουν «φαινόμενο αυγής» (ανεβασμένο ζάχαρο το πρωί) και εργαζομένων με μεταβαλλόμενη σωματική δραστηριότητα μέσα στην ημέρα όπως οι αγρότες.

Προβλήματα στη χρήση της Αντλίας

Κάποιοι ασθενείς δυσκολεύονται να αποδεχτούν ότι φέρουν ένα ξένο αντικείμενο στο σώμα τους ή, ακόμα, δεν επιθυμούν να γνωρίζουν οι άλλοι την πάθησή τους. Επίσης η παρουσία ηχητικών προειδοποιήσεων μπορεί να είναι ενοχλητική για κάποιoυς ασθενείς. Τέλος, η αντλία είναι ακριβό προϊόν αλλά ευτυχώς καλύπτεται για τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ινσουλινοεξαρτώμενο) από τα ασφαλιστικά ταμεία πολλών χωρών μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα.

Αντλία Υποβοηθούμενη από αισθητήρα (SAP - Sensor Augmented Pump)

Στην Ελλάδα κυκλοφορεί η αντλία 640 G της εταιρείας Medtronic, η οποία συνεργάζεται με CGM με αισθητήρα Guardian sensor 3.Τα πλεονεκτήματα και τα σημεία υπεροχής αυτού του συστήματος είναι ότι οι χρήστες του, ανταποκρινόμενοι στους συναγερμούς και τις ενδείξεις του αισθητήρα, διορθώνουν τη γλυκόζη αίματος με περισσότερες και μικρότερες δόσεις ινσουλίνης (αφού αυτό είναι ιδιαιτέρως εύκολο και ανώδυνο με την αντλία ινσουλίνης) και τελικώς επιτυγχάνουν χαμηλότερες τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Επίσης έχει τις εξής δυνατότητες:

• Αναστολή χορήγησης ινσουλίνης σε όριο γλυκόζης το οποίο έχει καθοριστεί ως χαμηλό, με σκοπό την αποφυγή ή την ευκολότερη ανάταξη των υπογλυκαιμιών
• Αναστολή χορήγησης ινσουλίνης προ χαμηλού, με επιπλέον δυνατότητα αναστολής και σε πρόβλεψη χαμηλής τιμής γλυκόζης (PLGM - Predictivve Low GlucoseManagment - Λογισμικό «έξυπνου φύλακα» Smart Guard)
• Χορήγηση ινσουλίνης σε υψηλές τιμές γλυκόζης επιπλέον της δυνατότητας αναστολής προ χαμηλού( αντλία 670 και νεότερες συνδεδεμένες με τον αισθητήρα 4ης γενιάς Guardian sensor.

Το μέλλον στην παρακολούθηση των ασθενών που φέρουν Αντλία Ινσουλίνης

Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν λίγες μελέτες που υποστηρίζουν το όφελος της χρήσης αντλίας ινσουλίνης και στη ρύθμιση του Σακχαρώδους Διαβήτη Τύπου 2 (μη ινσουλινοεξαρτώμενου) ή ακόμα και του σακχαρώδη διαβήτη κύησης, ειδικά με τη χρήση αισθητήρα, ωστόσο, το κόστος χρήσης της αντλίας στις περιπτώσεις αυτές δεν καλύπτεται από τα Ταμεία και, φυσικά, χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Μια άλλη δυνατότητα που παρέχουν οι αντλίες με αισθητήρα μέτρησης γλυκόζης είναι η εξ αποστάσεως παρακολούθηση του ασθενούς ο οποίος μπορεί να ανεβάζει τα αποτελέσματα της συνεχούς μέτρησης γλυκόζης και όποιες άλλες πληροφορίες σε cloud, από όπου μπορεί να τις εξαγάγει ο θεράπων ιατρός διαδικτυακά και να δώσει εξ αποστάσεως ιατρική συμβουλή, ενδεχομένως με διαδικτυακή επικοινωνία. Αυτό μπορεί να είναι ιδιαιτέρως χρήσιμο σε περιπτώσεις ασθενών που κατοικούν σε απομακρυσμένες περιοχές και νησιά.

Τα CGMs είναι συσκευές που επιτρέπουν τη συνεχή καταγραφή ή και παρακολούθηση της γλυκόζης στον υποδόριο ιστό, ώστε να έχουμε καλύτερη εικόνα της για τη χρονική περίοδο που αυτές οι συσκευές χρησιμοποιούνται. Αποτελούνται δε από τα κάτωθι μέρη:

• Αισθητήρα συνεχούς μέτρησης ινσουλίνης υπό μορφή υποδόριου καθετήρα.
• Πομπό μεγέθους νομίσματος που είναι συνδεδεμένος με τον καθετήρα-αισθητήρα και στερεωμένος στο δέρμα με αυτοκόλλητο υλικό, που αποθηκεύει ή/και μεταφέρει σε άλλη συσκευή μέσω τηλεμετρίας τα δεδομένα του αισθητήρα-καθετήρα.
• Συσκευή παρακολούθησης (monitor), υπάρχουν, ωστόσο και τα τυφλά συστήματα που δεν έχουν monitor. Όταν τα CGMs συνεργάζονται με αντλία τότε η οθόνη της αντλίας χρησιμεύει ως δέκτης.

Είδη CGMs

• Τυφλά συστήματα
  Είναι απλά συστήματα συνεχούς καταγραφής χωρίς συσκευή παρακολούθησης όπως το iPro και το Envision (medtronic), τα οποία δεν πληροφορούν το χρήστη σε πραγματικό χρόνο για τις μετρήσεις του αλλά τις καταγράφουν και τις αποθηκεύουν. Ο χρήστης συνεχίζει τις δραστηριότητές του χωρίς να επηρεάζεται από τις τιμές του αισθητήρα. Η διάρκεια ζωής του αισθητήρα είναι 7 ημέρες, διάστημα μετά το οποίο αφαιρείται και τα δεδομένα του μεταφέρονται σε ηλεκτρονικό υπολογιστή.
• CGM με εμφάνιση δεδομένων κατ` επίκληση (flash technology-Freestyle Libre)
  Αποτελείται από έναν αισθητήρα μεγέθους νομίσματος και από έναν σαρωτή (scanner) μεγέθους κινητού τηλεφώνου.
  Δεν έχει ηχητικές προειδοποιήσεις και δεν χρειάζεται βαθμονόμηση με έλεγχο τριχοειδικού αίματος. Η τιμή της γλυκόζης δεν εμφανίζεται συνεχώς στην οθόνη αλλά μόνον όταν ζητηθεί, δηλαδή όταν σαρωθεί ο αισθητήρας με το scanner.
• Συστήματα συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης σε πραγματικο χρόνο (real time CGMs)
  Σε αυτά τα συστήματα ο αισθητήρας μετρά γλυκόζη σε πραγματικό χρόνο και ανά 5 λεπτά. Μεταδίδει τις τιμές σε απομακρυσμένη συσκευή, π.χ. την αντλία, με τηλεμετρία. Έχει ηχητικούς συναγερμούς για τις υψηλές και χαμηλές τιμές της γλυκόζης. Γίνεται επεξεργασία των δεδομένων με βάσει τις μετρήσεις του αισθητήρα και σε κάποιες αντλίες (Mini Med640 G Μedtronic) τροποποιείται η θεραπευτική αγωγή ή και αναστέλλεται η λειτουργία της για την αποφυγή υπογλυκαιμικού επεισοδίου. 

Λογισμικά Αντλιών Και CGMs Και Χρήση Της Τεχνολογίας Νέφους

• Πλατφόρμες ανοικτού κώδικα και υβριδικό κύκλωμα Do It Yourself
  To Nightscout είναι ελεύθερο λογισμικό ανοικτού κώδικα που επιτρέπει την πρόσβαση σε δεδομένα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης, μέσω έξυπνων συσκευών (smart watches, phones, tablets) σε όποιον διαθέτει κωδικούς πρόσβασης σε αυτό. Υποστηρίζει πολλούς αισθητήρες (Dexcom, FreeStyle Libre, Medtronic),αλλά και αντλίες και δίνει τη δυνατότητα παρακολούθησης της γλυκόζης σε πραγματικό χρόνο και από απόσταση, πράγμα σημαντικό για τους συγγενείς παιδιών με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1. Το Νightscout αποτέλεσε τον αρχικό πυρήνα του διαδικτυακού κοινωνικού κινήματος «Δεν περιμένουμε» (We are not waiting). To κίνημα αυτό αποτελείται από ανοιχτές κοινότητες χρηστών και προγραμματιστών που συνεργάζονται και χρησιμοποιούν τόσο την τεχνολογία νέφους όσο και την ανάστροφη τεχνολογία προσπαθώντας να βοηθήσουν τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 να χρησιμοποιήσουν τις υπάρχουσες συσκευές με σκοπό τον καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο. Με κατάλληλη καθοδήγηση, οι χρήστες χρησιμοποιούν τις συσκευές του εμπορίου μετατρέποντάς τες σε συσκευές με εξατομικευμένο αλγόριθμο (Do It Yourself, DIY) για τη δημιουργία κλειστού κυκλώματος. Η προσαρμογή της γευματικής ινσουλίνης καθώς και η προσαρμογή της δόσης στην άσκηση και την ασθένεια γίνονται από τον χρήστη. Η διαδικασία είναι χρονοβόρα και απαιτεί γνώσεις πληροφορικής. Επίσης, πρέπει να σημειωθεί ότι τα ίδια τα άτομα έχουν την ευθύνη για την ασφάλεια των συστημάτων που δημιουργούν αποκλειστικά για προσωπική τους χρήση, καθώς απαγορεύεται η κατασκευή κυκλώματος για άλλο άτομο.

• Λογισμικά Επισήμων Εταιριών σε τεχνολογία Νέφους (Cloud Technology)
  Σε αρκετά λογισμικά, όπως το Carelink (Medtronic) τα δεδομένα του ασθενούς αποθηκεύονται σε ατομικό φάκελο στο διαδίκτυο στον οποίο αποκτά πρόσβαση ο θεράπων ιατρός με την άδεια του ασθενούς. Ο αισθητήρας Guardian connect συνδέεται μέσω blue tooth με το κινητό τηλέφωνο και μέσω αυτού με το διαδίκτυο. H Dexcom τo 2015 κυκλοφόρησε λογισμικό ανάλογο του Nightscout συμβατό με κινητά Android και Apple για την παρακολούθηση σε πραγματικό χρόνο του αισθητήρα Dexcom G5 και την μετάδοση των δεδομένων του μέχρι και σε 5 διαφορετικά τηλέφωνα ταυτόχρονα. Στην μικροαντλία Cellnovo η λειτουργία ρυθμίζεται από τηλέφωνο με οθόνη αφής και μεταδίδεται διαδικτυακά σε πλατφόρμα στην οποία δίδεται άδεια πρόσβασης από τον ασθενή στον θεράποντα ή και σε συγγενείς.